外科學(xué)指導(dǎo)：第三腦室腫瘤的鑒別

1.松果腫瘤 松果體瘤占顱內(nèi)腫瘤的1～2%，好發(fā)年齡為10～20歲，男多于女。在臨床上主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，鄰近組織受壓癥狀及內(nèi)分泌障礙。腫瘤由上向下發(fā)展侵入第三腦室或壓迫中腦導(dǎo)水管，使腦脊液循環(huán)受阻產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高，病人出現(xiàn)位于前額或顳部的頭痛。顱內(nèi)壓升高常呈現(xiàn)進(jìn)行性加重。當(dāng)四疊體受累時(shí)病人眼球向上或向下的同向運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，并可出現(xiàn)瞳孔的散大或雙側(cè)瞳孔的大小不等，有時(shí)可有眼瞼的下垂，有的病人出現(xiàn)聽力減退及耳鳴等癥狀。腦干及小腦臂受侵犯，病人出現(xiàn)錐體束癥及共濟(jì)失調(diào)，一般較晚。內(nèi)分泌障礙只在男性患兒出現(xiàn)，表現(xiàn)性早熟及骨骼發(fā)育異常。X線顱骨平片常可見松果體鈣化增大，腦室造影顯示側(cè)及室擴(kuò)大，第三腦室后都充盈缺損和中腦導(dǎo)水管前移，腦血管造影可見大及大靜脈抬高。

2.顱咽管瘤 顱咽管瘤是胚胎殘余組織腫瘤，好發(fā)于鞍上，多見于兒童。在臨床上主要表現(xiàn)為：①顱內(nèi)壓增高癥狀：病人出現(xiàn)頭痛，惡心及嘔吐，視力下降和復(fù)視。②內(nèi)分泌紊亂：病人出現(xiàn)性功能減退，表現(xiàn)為性欲減退、陽萎、停經(jīng)等。在兒童期發(fā)病者，病兒生長發(fā)育遲緩，雖至成年但貌似小兒，智力發(fā)育不受影響。除此以外，約有32%的病人出現(xiàn)多飲多尿，甚至出現(xiàn)尿崩癥，少數(shù)病人出現(xiàn)脂肪的異常分布而致肥胖。③視力視野發(fā)生改變，這是由于腫瘤壓迫視神經(jīng)所造成，病人出現(xiàn)視力下降及視野缺損，以雙顳側(cè)偏盲較多見，病人視乳頭水腫，視神經(jīng)可呈原發(fā)性萎縮。如果顱骨平片在鞍內(nèi)或鞍上發(fā)現(xiàn)鈣化，更有助于顱咽管瘤的診斷。與第三腦室腫瘤不難鑒別。

3.嫌色性垂體腺瘤 嫌色性垂體腺瘤來源于垂體的嫌色細(xì)胞，以20～50歲的成年人發(fā)病較多。在臨床上出現(xiàn)：①垂體功能障礙：表現(xiàn)為性欲減退、陽萎，胡鬚及陰毛減少，重者可有睪丸萎縮。在女性出現(xiàn)月經(jīng)周延長甚至停經(jīng)，同時(shí)病人身體逐漸肥胖，身懶無力，基礎(chǔ)代謝低于正常人，少數(shù)病人可有多飲多尿。②視力視野障礙：約2/3的病人出現(xiàn)視力減退，大多數(shù)病人先從一眼開始再累及另一眼。視力減退呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致失明。幾乎所有病人都出現(xiàn)視野缺損，大部分為雙顳側(cè)偏盲，其次可見一眼顳側(cè)偏盲另眼失明或一眼顳側(cè)偏盲另眼正常，有的病人甚至雙眼失明。③病人視神經(jīng)乳頭多呈原發(fā)性萎縮。開始視乳頭顏色變淡，隨著時(shí)間的延長及視神經(jīng)受壓不斷加重而呈銀白色，最后變?yōu)樯n白，同時(shí)視力逐漸減弱以至失明。④2/3的病人有頭痛，多位于雙顳側(cè)或額部，常為持續(xù)性隱痛，無惡心嘔吐。⑤X線顱骨平片顯示蝶鞍呈球形或盆形擴(kuò)大，腦CT檢查可顯示腫瘤組織影。

4.腦干腫瘤 病人都有輕度顱內(nèi)壓增高，中腦腫瘤特別位于被蓋部者，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)早且較顯著。多數(shù)病人出現(xiàn)意識(shí)改變和精神障礙。由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，病人表現(xiàn)嗜睡、淡漠并可出現(xiàn)幻覺。緩慢進(jìn)行性交叉麻痹是腦干腫瘤的突出特點(diǎn)，同時(shí)病人伴有多發(fā)性顱神經(jīng)損害。晚期及脊液檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，其蛋白含量也增高。氣腦造影顯示側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，尤其中腦腫瘤更為顯著。有時(shí)可見第三腦室后部充盈缺損。部分病人腦血管造影可見大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的變形和移位。

5.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 病人多以視力障礙和頭痛為首發(fā)癥狀并伴有視野缺損。其視力障礙大部分先從一眼開始，爾后再波及另一眼，常見雙顳側(cè)偏盲或一眼失明另一眼顳側(cè)偏盲。視神經(jīng)呈原發(fā)性萎縮，繼發(fā)性者則少見。內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)為性欲減退、陽萎和閉經(jīng)。有時(shí)病人尚出現(xiàn)幻嗅、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及半身感覺障礙等。顱骨X線平片一般蝶鞍無改變，只有少數(shù)病人可有鞍背縮短。腦血管造影顯示大腦前動(dòng)脈根部向上后移位，眼動(dòng)脈管徑常增大并可有分支走向鞍結(jié)節(jié)以供應(yīng)腫瘤。

6.腦室內(nèi)血腫 多發(fā)生于老年人，因動(dòng)脈硬化顱腦外傷后易致血管破裂，發(fā)生腦室內(nèi)血腫。病人都具有顱腦外傷史，傷后病人呈深昏迷狀態(tài)并出現(xiàn)急劇的顱內(nèi)壓增高。病人可很快出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，雙側(cè)瞳孔散大或縮小，呼吸不規(guī)則及去大腦強(qiáng)直。病人一般無定位體征，但腦膜刺激癥狀明顯，有時(shí)可出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力增高并呈血性，腦血管造影顯示腦室擴(kuò)大，腦CT檢查可見腦室內(nèi)有高密度局限性影像。