【提問(wèn)】2．有關(guān)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的論述，正確的是

A．多見(jiàn)于1型糖尿病

B．一定有重癥糖尿病病史

C．常有明顯酸中毒

D．治療必須用低滲鹽水

E．多見(jiàn)于老年輕型糖尿病

老師，能幫我講解與酮癥酸中毒的區(qū)別嗎？謝謝幫我分析以上答案的錯(cuò)誤之處。

【回答】答復(fù)：

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是由于總體上胰島素缺乏，使葡萄糖轉(zhuǎn)變成脂肪氧化代謝造成的。在1型糖尿病病人中，常見(jiàn)誘發(fā)因素是停用胰島素，感染，外傷，梗塞，使平時(shí)胰島素用量顯得不足。2型糖尿病病人出現(xiàn)酮酸中毒(DKA)少見(jiàn)，是由于嚴(yán)重與長(zhǎng)期高血糖使胰島素分泌明顯減少，攝食減少(高血糖毒性)。在治療上：1、輸液：是極關(guān)鍵的措施。2、胰島素治療：小劑量治療方案是簡(jiǎn)便、有效、安全的。3、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4、處理并誘因和防治并發(fā)癥。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic com a，簡(jiǎn)稱(chēng)高滲性昏迷） 是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型。多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病率大致相同。約2/3病人于發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。 本癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，未完全闡明。常見(jiàn)誘因有：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿藥等。起病時(shí)常先有多尿、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐（多為局限性發(fā)作或單癱、偏癱）等。最后隱入昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕，血尿素氮及肌酐升高。突出的表現(xiàn)為血糖常高至33.3mmol/L(600mg/dl)以上，一般為 33.3～66.6mmol/L(600～1200mg/dl)；血鈉升高可達(dá)155mmol/L；血漿滲透壓顯著增高達(dá)330～460mOsm/kg·H2O，一般在350mOsm/kg·H2O以上。 治療上大致與酮癥酸中毒相近，因病人嚴(yán)重失水，可超過(guò)體重的12%，應(yīng)積極補(bǔ)液。因病人高血鈉明顯，有認(rèn)為先輸0.45%氯化鈉。但低滲溶液可致血漿滲透壓下降較快，可能誘發(fā)腦水腫，并有可能出現(xiàn)溶血反應(yīng)，故主張先用等滲氯化鈉溶液。因此，可先輸生理鹽水1000～2000ml后再根據(jù)血鈉和血漿滲透壓測(cè)定結(jié)果再作決定。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無(wú)休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mOsm/kg·H2O，血鈉>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mOs m/kg·H2O時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。靜脈注射胰島素首次負(fù)荷量后，繼續(xù)以每小時(shí)每公斤體重0.1U的速率靜脈滴注胰島素。應(yīng)注意高血糖是維護(hù)病人血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液體補(bǔ)充不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L(300mg/dl)時(shí)，可開(kāi)始輸入5%葡萄糖溶液并加入胰島素（每3～4g葡萄糖加1U胰島素），同時(shí)參考每小時(shí)尿量補(bǔ)充鉀鹽。應(yīng)密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能，其發(fā)生機(jī)制未完全明瞭，可能與長(zhǎng)時(shí)間組織缺氧，細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓下降速率不平衡等因素有關(guān)。當(dāng)血漿滲透壓迅速下降時(shí)，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腦水腫。

綜上，此題選E。

【追問(wèn)】確診須做的檢查除血糖外還用檢查什么謝謝

【回答】答復(fù)：

2．有關(guān)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的論述，正確的是

A．多見(jiàn)于1型糖尿病

B．一定有重癥糖尿病病史

C．常有明顯酸中毒

D．治療必須用低滲鹽水

E．多見(jiàn)于老年輕型糖尿病

診斷高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖≥33.3mol/L；有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；血清碳酸氫根≥15mmol/L或動(dòng)脈血pH≥7.3；尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰或弱陽(yáng)性。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）