【提問(wèn)】A和B怎么區(qū)別啊?

【回答】答復(fù)：急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性肝炎

1、急性重型肝炎(急重肝)：相當(dāng)于國(guó)外報(bào)道的暴發(fā)性肝炎或暴發(fā)性肝功衰竭。急重肝系指因肝細(xì)胞功能損害在起病10天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，具有起病急、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)。

2、亞急性重型肝炎(亞重肝)：系指起病10天以上迅速出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

3、慢性肝炎：

目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

輕（ALT輕度升高）、

中（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過(guò)500U/L）、

重型（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項(xiàng)者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。其常見的癥狀體征逐漸加重。

【追問(wèn)】此題應(yīng)選什么?

【回答】答復(fù)：亞急性重型肝炎

35歲患者，鞏膜皮膚黃染20余天，伴惡心腹脹，食欲不振，尿如濃茶樣。查體：神志清，深度黃疸，注射部位可見瘀斑，慢性肝病征(一)，鼓腸，腹水征(+)，肝右肋下觸及l(fā)．0cm，脾側(cè)臥未及，ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶時(shí)間24秒(對(duì)照l(shuí)2秒)，AFP 80ng/ml

雖然一部分肝癌患者AFP可不升高，在本題中還是首先考慮為急性肝炎。

患者在起病10以上出現(xiàn)的急性重癥表現(xiàn)，故本題應(yīng)選B。

【追問(wèn)】為何不是D.淤膽型肝炎

【回答】答復(fù):

1、急性重型肝炎(急重肝)：相當(dāng)于國(guó)外報(bào)道的暴發(fā)性肝炎或暴發(fā)性肝功衰竭。急重肝系指因肝細(xì)胞功能損害在起病10天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，具有起病急、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)。

2、亞急性重型肝炎(亞重肝)：系指起病10天以上迅速出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

3、慢性肝炎：

目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

輕（ALT輕度升高）、

中（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過(guò)500U/L）、

重型（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項(xiàng)者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。其常見的癥狀體征逐漸加重。

4,淤膽型肝炎指各種原因(包括各型肝炎病毒、藥物、內(nèi)分泌、自身免疫性疾病等)引起的肝內(nèi)膽紅素結(jié)合與排泄障礙，而導(dǎo)致黃疸持久不退或進(jìn)行性加深，因此淤膽是一種病因諸多、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜的綜合征，而不是單獨(dú)疾病。

西醫(yī)病因

病毒性肝炎發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積的原因是多方面的。

肝內(nèi)膽管損傷：感染肝炎病毒、發(fā)生肝內(nèi)炎癥，特別是匯管區(qū)的嚴(yán)重炎癥使肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、膽小管連接部位、赫氏管、葉間膽小管等受壓；或膽汁在這些膽管中積留日久而形成膽栓，均可影響膽汁排泄；如果高膽紅素血癥(T Bil＞171μmo1/L)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肝細(xì)胞有大量Bi1，特別是非結(jié)合性Bil(D Bil)沉積，可抑制Bil結(jié)合所需之葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶和微粒體催化酶等酶的活性，而導(dǎo)致Bil結(jié)合障礙，Bil結(jié)合與排泄障礙均可發(fā)生膽汁淤積。此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤膽型的病人常有膽汁淤積因子(cholestatic factor，CF)產(chǎn)生，內(nèi)毒素血癥、膽管黏膜分泌的血栓素B2(TXB2)大量增長(zhǎng)以及用激素治療，肝臟微循環(huán)障礙，超微結(jié)構(gòu)的破壞均可使膽汁淤積的黃疸進(jìn)一步加重，所以膽汁淤積的病因非常復(fù)雜。

診 斷：淤膽型肝炎的診斷，根據(jù)臨床癥狀、體征和生化指標(biāo)，診斷并不困難。以下幾點(diǎn)可作為診斷依據(jù)。

(1)隨著黃疸加深，全身及消化道癥狀改善。

(2) PA＜60%(或更低)用維生素K1治療5～7天能得到糾正。

(3) T/D Bil比例(PP)＜60%(或更低)，用酶激活劑治療1～2周可以升至60%以上，并且PA、PP呈同步改善。

(4)很少有早期出現(xiàn)酶疸分離。

(5)雖有一過(guò)性血氨升高，但通便后可降至正常。

(6)可以有腹水，但在中等量以下，并可自行消退。

癥 狀：全身癥狀輕，食欲好，有較明顯的黃疸，大便色淺或灰白，尿黃，約70%的病人有皮膚瘙癢，其中有1/3的病人為嚴(yán)重瘙癢；抓后有出血點(diǎn)，甚至因奇癢而影響睡眠。

體 征：

有較明顯的黃疸，大便色淺或灰白，尿黃，約70%的病人有皮膚瘙癢，其中有1/3的病人為嚴(yán)重瘙癢；抓后有出血點(diǎn)，甚至因奇癢而影響睡眠。

影象診斷：B型超聲： B型超聲尤其是彩超的基本特點(diǎn)是觀察肝內(nèi)外擴(kuò)張的膽管。如總膽管下端梗阻則肝外膽管擴(kuò)張，直徑＞0.6cm，可見平行管征(擴(kuò)張的膽管與門靜脈或其分支相平行)以及膽囊擴(kuò)大，若肝門附近梗阻則肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張。肝外梗阻的另一點(diǎn)是肝內(nèi)膽管形態(tài)改變，擴(kuò)張了的膽管呈樹叉狀，有時(shí)可呈“星狀結(jié)構(gòu)”。肝外膽管擴(kuò)張日超發(fā)現(xiàn)率為90%，在黃疸出現(xiàn)前即可見到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。但是也有假陰性。本院曾收治經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肝外梗阻性黃疸，血清膽紅素均>340μmo1/L，多次行B超檢查均未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。因此B型超聲不能作為鑒別淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸的唯一手段，還需借助其它方法。

實(shí)驗(yàn)室診斷：

1. ALT急性淤膽型肝炎早期類似于普通急性黃疸型肝炎， 65%的病例ALT值常在500U/L以上。但應(yīng)注意以下兩點(diǎn)。

(1)酶疸分離：淤膽型肝炎病程2～3周后隨著黃疸加深，ALT下降，有64%的病例出現(xiàn)酶疸分離，肝外梗阻性黃疸和重型肝炎也可出現(xiàn)酶疸分離，因此酶疸分離對(duì)三種黃疸沒有鑒別意義。

(2) ALT值：肝外梗阻性黃疸有少數(shù)病例早期ALT可達(dá)500U/L以上，這是因?yàn)樵诠Ｗ柙缙谀懙纼?nèi)壓升高， 膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞的刺激而有一過(guò)性高酶表現(xiàn)；相反，淤膽型肝炎在病程第2～3周后ALT很快降至500U/L以下乃至正常，因此對(duì)ALT值應(yīng)結(jié)合病程考慮其臨床意義，不可根據(jù)一次結(jié)果作結(jié)論。

2.堿性磷酸酶(AKP) 淤膽型肝炎由于肝內(nèi)膽道內(nèi)壓升高、膽酸的刺激，肝細(xì)胞合成AKP亢進(jìn)，故可有AKP升高；但淤膽型肝炎膽道內(nèi)壓升高不如肝外梗阻性黃疸明顯，因此AKP值低于肝外梗阻性黃疸。淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸AKP升高率分別為83.05%及95.92%；但淤膽型肝炎AKP值為4.10～19.3(平均7.82士3.21)布氏單位，肝外梗阻性黃疸為4.38～41.6(平均：16.30士8.49)布氏單位)，t=6.53，有顯著性差異。若有AKP明顯升高應(yīng)多考慮為肝外梗阻性黃疸。

3.5’-核苷酸酶(5’-NT)5’-NT由膽道系統(tǒng)排泄，梗阻性黃疸時(shí)5’-NT升高。淤膽型肝炎5’-NT陽(yáng)性率為36.17%、肝外梗阻性黃疸時(shí)為94.44%，χ=15.46，P＜0.01；兩者5’-NT的平均值分別為26.45士12.96及118.70士80.60m-IU，P＜0.01。

4. γ-GT 以γ-GT 作為膽汁淤積的指示酶，不如AKP、亮氨酸氨肽酶更為恰當(dāng)；但因γ-GT由膽道排泄，梗阻性黃疸時(shí)可以升高，而且肝外梗阻性黃疸比淤膽型肝炎明顯。淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸γ-GT 的陽(yáng)性率分別為78.O及97. 44%，χ=5.53，P＜0.05；兩組病例的平均值分別為141.58士141.16及494.20士257.76U%，P＜0.01。

5.脂蛋白X(Lp-X) Lp-X對(duì)淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸的鑒別有較重要的價(jià)值。檢測(cè)經(jīng)解剖學(xué)證實(shí)的280例淤膽型肝炎患者， Lp-X陽(yáng)性率為98%，無(wú)膽汁淤積的277例中陽(yáng)性率僅3%。肝外梗阻性黃疸Lp-X陽(yáng)性率為82.5%，淤膽型肝炎僅11%。定量測(cè)定淤膽型肝炎平均為23mg%，肝外梗阻性黃疸平均為158mg%。可見定量測(cè)定有助于鑒別淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸。但原發(fā)性膽汁性肝硬化Lp-X值可達(dá)600～1783mg%，最高達(dá)5360mg%。所以在考慮鑒別診斷時(shí)必須結(jié)合臨床及(或)組織學(xué)。隨診觀察：肝外梗阻性黃疸，當(dāng)原因未解除時(shí)， Lp-X的濃度隨著病程延長(zhǎng)而逐漸上升，而淤膽型肝炎則隨著病程延長(zhǎng)而下降。分別測(cè)定Lp - X1、Lp-X2，淤膽型肝炎時(shí)血漿中大部分為L(zhǎng)p-X1，而肝外梗阻性黃疸Lp-X2于早期出現(xiàn)，其后逐漸以Lp-X1為主。

1.血沉 血沉增快是淤膽型肝炎和肝外梗阻性黃疸的特點(diǎn)之一，尤其肝外梗阻性黃疸更為明顯。淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸的血沉增快率分別為52.94及83.33，χ＝6.19，P＜0.01；血沉平均值淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸分別為31.0士12. 88及59.27士30.44mm/小時(shí)， P＜0.01。

2.血漿氨基酸分析 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或臨床病人均證實(shí)血漿氨基酸分析對(duì)鑒別淤膽型肝炎與肝外梗阻性黃疸有實(shí)用價(jià)值，經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肝外梗阻性黃疸病人血漿氨基酸譜基本正常，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的淤膽型肝炎病人，除支鏈氨基酸外其它所有氨基酸都有顯著升高。

【追問(wèn)】ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L說(shuō)明什么

【回答】答復(fù)：ALT正常是0-40，升高提示有肝細(xì)胞損傷（常見的病因有肝炎等）。膽紅素升高的原因很多，肝損害是其中一項(xiàng)，需要進(jìn)一步明確，

【追問(wèn)】AFP 80ng/ml

在這里說(shuō)明什么問(wèn)題,不懂,謝!

【回答】答復(fù)：原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者血清中AFP（甲胎蛋白）明顯升高，陽(yáng)性率為67.8%-74.4%。約有50%的患者AFP＞300μg/L，但也有18%的肝癌患者AFP不升高。本題中甲胎蛋白沒有升高。

【追問(wèn)】凝血時(shí)間???[color=White]文字[/color][img]emot/em1.gif[/img][img]emot/em1.

【回答】答復(fù)：

您好，凝血時(shí)間指離休靜脈血與體外異物表面接觸后，體內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，最后生成纖維蛋白而使血液凝固。

正常范圍

玻璃管法：5～10min；

塑料管法：10～19min；

硅管法： 15～32min。

臨床意義

凝血時(shí)間延長(zhǎng)見于：

先天性凝血因子缺乏：如各型血友病；

獲得性（后天性）凝血因子缺乏,如重癥肝病、維生素K缺乏等；

纖溶蛋白溶解活力增強(qiáng)：如繼發(fā)性、原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)等；

血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如有抗因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC )早期肝素治療時(shí)等。

凝血時(shí)間縮短見于：

高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況；

血栓性疾?。喝?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xinjigengsi/" target="_blank" title="心肌梗死" class="hotLink">心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等

【追問(wèn)】D怎么排除？

【回答】答復(fù)：題中患者的臨床表現(xiàn)符合重型肝炎，考慮為B。

淤膽型肝炎：除有輕度急性肝炎變化外，還有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)小點(diǎn)狀色素顆粒。嚴(yán)重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，吞噬細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。門管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（注：摘自傳染病學(xué)。）。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸性肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上。有皮膚瘙癢，大便色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

【追問(wèn)】為何不選C呢?? ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶時(shí)間24秒(對(duì)照l(shuí)2秒)

【回答】答復(fù)：您好！考慮本題目應(yīng)該為07年輔導(dǎo)中的題目，我們的教務(wù)頁(yè)無(wú)法查到，請(qǐng)您將還原考點(diǎn)練習(xí)題干列出，我們看后為您進(jìn)行相應(yīng)的解答。

【追問(wèn)】題目中提到慢性肝病征 也符合慢性重型肝炎的臨床表現(xiàn)啊 為什么不選C啊？

【回答】答復(fù)：

您好！

做題時(shí)一定要根據(jù)題意綜合的進(jìn)行分析，不要只看一個(gè)臨床表現(xiàn)，因?yàn)樵谂R床上很多病歷都會(huì)出現(xiàn)一些相同的臨床表現(xiàn)。就像此題，您只抓住一個(gè)“慢性肝病征(一)”那就很容易出錯(cuò)。祝您學(xué)習(xí)愉快！

慢性重型肝炎的診斷：

在慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上，由于多種因素可以發(fā)生肝組織較大面積壞死，臨床上稱"慢性重型肝炎"。

主要臨床表現(xiàn)有：

①患者既往有慢性活動(dòng)性肝炎病史，或即使無(wú)慢性肝炎癥狀體征及alt升高史，但有肝炎病毒血清學(xué)：診斷依據(jù)。

②高度乏力及嚴(yán)重消化道癥狀。

③血清膽紅素迅速上升，大于171微摩／100毫升。

④有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痔及肝脾腫大等慢性肝病體征。

⑤腹水出現(xiàn)早，量往往較多。

⑥白蛋白／球蛋白(a／g)倒置或y-球蛋白升高。

⑦酶膽分離現(xiàn)象明顯。

⑧發(fā)生肝昏迷晚，多死于消化道出血及腎功能衰竭等。

⑨病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，凝血酶原活動(dòng)度(pta)呈進(jìn)行性下降。

【追問(wèn)】請(qǐng)老師鑒別一下淤膽型肝炎和急性重型肝炎。淤膽型肝炎的特點(diǎn)是什么？？

【回答】答復(fù)：您好！

關(guān)于本知識(shí)點(diǎn)，請(qǐng)您簡(jiǎn)單了解一下即可：

病毒性肝炎類型中有一種類似急性黃疸型肝炎，但消化道自覺癥狀較輕，常常有肝腫大，皮膚明顯瘙癢。肝功能化驗(yàn)?zāi)懠t素明顯增高，以直接膽紅素為主，化驗(yàn)提示為梗阻性黃疸，如堿性磷酸酶（AKP），膽固醇等均可明顯增高，但B超等檢查能排除膽管、膽囊等肝外梗阻的存在，這種以肝細(xì)胞排泄膽紅質(zhì)的結(jié)構(gòu)損害為主要原因的肝內(nèi)梗阻性黃疸，并持續(xù)三周以上，臨床上稱為淤膽型肝炎。淤膽型肝炎雖然臨床癥狀比較輕，但黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

【追問(wèn)】35歲患者，鞏膜皮膚黃染20余天，伴惡心腹脹，食欲不振，尿如濃茶樣。查體：神志清，深度黃疸，注射部位可見瘀斑，慢性肝病征(一)，鼓腸，腹水征(+)，肝右肋下觸及l(fā)．0cm，脾側(cè)臥未及，ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶時(shí)間24秒(對(duì)照l(shuí)2秒)，AFP 80ng/ml

[副題干] 此患診斷應(yīng)考慮

A.急性重型肝炎

B.亞急性重型肝炎

C.慢性重型肝炎

D.淤膽型肝炎

E.原發(fā)性肝癌

為何不選C呢？

【回答】答復(fù)：患者病史只有20余天，暫不考慮是慢性的。故不考慮是C。

【追問(wèn)】ALT正常值是多少

【回答】答復(fù)：

ALT正常值：小于40U/L

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）