【提問】溶栓療法是指發(fā)生栓塞后才行的治療方法嗎，可以做預(yù)防用藥嗎

【回答】答復(fù)：對(duì)于不穩(wěn)定性得心絞痛溶栓治療現(xiàn)仍有所爭(zhēng)議，其主要治療進(jìn)展介紹如下：

一、藥物治療

應(yīng)選用減少心肌耗氧量，促使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及控制血栓形成的藥物，以期減輕心絞痛癥狀，控制嚴(yán)重的心肌缺血，預(yù)防心肌梗塞或猝死的發(fā)生。

(一)硝酸酯類藥物

通過擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少回心血量，使左室舒張末期容量減少，從而減輕了左室前負(fù)荷及左室壁張力，達(dá)到減少心肌耗氧量。此外，本類藥物還可消除冠狀狹窄部的血管阻力，緩解冠脈痙攣，擴(kuò)張側(cè)支血管，以改善缺血心肌的血供。為目前臨床上首選的口服藥物，常用制劑有硝酸異山梨醇(消心痛)、硝酸甘油片。病情危重者可由靜脈滴入硝酸甘油。出現(xiàn)頭痛、低血壓、心動(dòng)過速等反應(yīng)者應(yīng)減量。

(二)β阻滯劑

通過阻滯β受體，拮抗兒茶酚胺的作用而使心率減慢，心臟收縮力減弱，降低心肌氧耗，此外，β阻滯劑尚有使非缺血區(qū)血液向缺血區(qū)再分布的效應(yīng)，使缺血心肌血供得到改善。臨床選用選擇性作用于心臟β受體的藥物，如美多心安(倍他樂克)，氨酰心安等，因抗心絞痛療效確切，常被作為治療UAP的基礎(chǔ)用藥。但β阻滯劑對(duì)防止UAP演變?yōu)樾募」Ｈ寞熜в写M(jìn)一步評(píng)價(jià)。

(三)鈣離子拮抗劑

1、硝苯吡啶 通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán)改善心肌供血，并通過擴(kuò)張外周動(dòng)，靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷，使心肌耗氧減少，80年代進(jìn)行的三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(共約900余例患者)表明，硝苯吡啶不能降低心肌梗塞與死亡率，荷蘭HINT試驗(yàn)因階段分析發(fā)現(xiàn)硝苯吡啶可使心梗危險(xiǎn)增加而提前結(jié)束，提示僅對(duì)于一直使用β阻滯劑病情趨于惡化的UAP患者才考慮加服硝苯吡啶，可能增加療效。

2、異搏定及硫氮卓酮 通過負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用減少心肌耗氧量。與硝酸酯類合用可抵消后者的反射性心率增加。硫氮卓酮尤其適用于冠脈痙攣為主的自發(fā)性(包括變異性)心絞痛。

(四)抗血小板藥物

1、阿斯匹林 通過抑制血小板聚集和血栓形成，治療UAP取得肯定的療效。數(shù)次大規(guī)模臨床試驗(yàn)表現(xiàn)阿斯匹林對(duì)早期與晚期的UAP患者均有效，但大劑量阿斯匹林的使用應(yīng)注意胃腸道反應(yīng)。

2、抵克力特 是一種新型抗血小板制劑，意大利一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)表明，該藥使用可使心肌梗塞發(fā)生率和危險(xiǎn)度明顯下降，常見副作用為胃腸道反應(yīng)及皮膚反應(yīng)，少數(shù)有輕度出血現(xiàn)象。

3、腹蛇抗栓酶 因具有降低血小板聚集功能，從而抑制血栓形成，而被試用于UAP的治療,但其毒副作用如過敏、出血等較多，且療效尚有爭(zhēng)議，故不主張常規(guī)使用。

(五)抗凝藥物

1、肝素 能抑制凝血酶及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子，具有較強(qiáng)的抗凝作用，蒙特利爾一項(xiàng)肝素與阿斯匹林對(duì)UAP療效對(duì)比試驗(yàn)揭示在UAP急性期，肝素預(yù)防心梗發(fā)生的效果優(yōu)于阿斯匹林，臨床上兩藥合用并未顯示明顯優(yōu)越性。故在治療UAP急性期使用肝素獲得最佳療效后，用阿司匹林長期維持以繼續(xù)發(fā)揮抗血栓作用，是值得推崇的。

2、口服抗凝藥 常用華法令口服維持。對(duì)預(yù)防血栓形成有明顯療效，但長期口服對(duì)UAP的確切療效尚未得到充分證實(shí)。

(六)溶栓藥物

外源性的纖溶劑如非選擇性的尿激酶、鏈激酶、及選擇性的rt-PA能使纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶酶，起到抗血栓的作用，國內(nèi)已廣泛用于治療急性心肌梗塞，并取得確切療效。但幾項(xiàng)UAP溶栓試驗(yàn)結(jié)果卻提示溶栓不能改善病變冠脈內(nèi)徑。在某些小樣本的重度冠脈狹窄或有明顯血栓形成的UAP患者，雖有冠脈內(nèi)徑輕度增加，冠脈血流量改善，然而這種血管造影見到的有限的改善也未被臨床上的改善所體現(xiàn)。所以UAP患者溶栓療法的效果如何，尚難以得出結(jié)論，有待更大規(guī)模的臨床雙盲試驗(yàn)進(jìn)行觀察，目前不主張把它作為一種常規(guī)治療手段，只宜對(duì)那些經(jīng)常規(guī)治療確實(shí)無效的患者選擇合適時(shí)機(jī)謹(jǐn)慎使用。

二、介入性治療--經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)

經(jīng)皮穿刺將球囊導(dǎo)管送至冠脈狀窄處，充氣擴(kuò)張，可有效地緩解頑固性UAP的發(fā)作，但與之相關(guān)的并發(fā)癥(例如急性心肌梗塞)較多，可能與冠脈內(nèi)血栓存在有關(guān)，因此，現(xiàn)主張UAP患者盡可能在病情穩(wěn)定2周后進(jìn)行PTCA，只有在系統(tǒng)、強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療病情不能穩(wěn)定者方考慮急診PTCA。

三、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

對(duì)于左冠脈主干、多支彌漫性病變不適宜作PTCA者，內(nèi)科強(qiáng)化治療仍存在持續(xù)的胸痛時(shí)應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，目前多用乳內(nèi)動(dòng)脈作“橋”遠(yuǎn)期通暢率大大增加。

【追問】為什么A錯(cuò)了？有這個(gè)治療方法啊

【回答】答復(fù)：對(duì)于不穩(wěn)定性得心絞痛溶栓治療現(xiàn)仍有所爭(zhēng)議。

【追問】C為什么對(duì)啊?

【回答】答復(fù)：

你好~！

調(diào)脂治療為心絞痛中的輔助治療，降低血脂利于避免血栓形成。

感謝對(duì)醫(yī)師網(wǎng)的支持~！

【追問】老師在解釋里所說的不穩(wěn)定型心絞痛和非sT段抬高型心肌梗死是嚴(yán)重的，是什么意思？是說ST段壓低型心肌梗死很嚴(yán)重嗎

【回答】答復(fù)：您好！您指的是課程當(dāng)中的講授還是71號(hào)老師的答復(fù)呢，在他的答復(fù)中并未見此描述。

【追問】本題選A,收藏此題

【回答】答復(fù)：您好，感謝您對(duì)網(wǎng)校的支持，祝您學(xué)習(xí)愉快~！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）