【中醫(yī)診斷學】

某男，15歲，渴不多飲，身熱夜甚，舌質(zhì)紅絳，此屬（）

A.消渴病

B.濕熱證

C.痰飲證

D.陰虛證

E.溫病營分證

學員提問：為什么不選C？

答案與解析：本題答案為E.

營分證候，是溫熱病邪內(nèi)陷的較重階段。氣分病邪不解，若其人正氣虛弱，津液虧乏，病毒即乘虛內(nèi)陷營分而表現(xiàn)出營分的證候。營行脈中，內(nèi)通于心。《素問？痹論》謂營還有“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”的作用。故營分證候以營陰受損，心神被擾，臟腑陰傷等病變?yōu)樘卣麽t(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

【診斷依據(jù)】身熱夜重，口不甚渴，心煩不寐，甚或神昏譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)。

【辨證論析】溫邪深入營分，營為陰，陽氣夜行于陰分，與在陰分之邪相爭，故發(fā)熱夜甚。邪熱入營，蒸騰營陰之氣上騰，上潮于口，故渴不若氣分熱重口渴之甚。由于熱在營分，耗損營陰，營陰虧損，水不能濟，飲水亦無快意，故不欲飲水。營陰受灼，故脈細數(shù)。營氣通于心，心神被擾，故心煩不寐，神昏譫語。邪入于營，熱竄血絡(luò)，則斑疹隱隱。營分有熱，熱勢蒸騰，故舌質(zhì)紅。

陰虛證癥見頭目眩暈、眼干發(fā)澀、耳鳴顴紅、口干、五心煩熱、腰膝酸軟、男子遺精、婦女月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔少，脈細弦數(shù)等，與題干不符。

所以答案選E.不選C.

【診斷學基礎(chǔ)】

爪形手不會出現(xiàn)在（）

A.風濕性關(guān)節(jié)炎

B.麻風

C.進行性肌萎縮

D.脊髓空洞

E.尺神經(jīng)受損

學員提問：為什么？

答案及解析：本題答案為A

爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮癥、脊髓空洞癥。

爪形手即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)、拇內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)過伸。導(dǎo)致爪形手的原因多為周圍神經(jīng)受損，神經(jīng)所支配的肌肉出現(xiàn)萎縮。

而風濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)局部有明顯的紅、腫、熱、痛及觸痛，疼痛無定處，呈游走性，即原來侵襲的關(guān)節(jié)癥狀減輕后，其他關(guān)節(jié)又開始出現(xiàn)癥狀，此起彼伏，反復(fù)發(fā)作。癥狀固定在一個關(guān)節(jié)的時間約12—72小時，持續(xù)時間最多不超過3周。同時，關(guān)節(jié)疼痛的部位有時還可伴有皮膚環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。病程短，愈后關(guān)節(jié)無功能障礙或畸形。

故答案選A.

【藥理學】

為了處理腰麻術(shù)中所致的血壓下降，可選用（）

A.間羥胺

B.腎上腺素

C.去甲腎上腺素

D.多巴胺

E.麻黃堿

學員提問：為什么，麻黃堿屬于什么藥？

答案及解析：本題答案選E.

麻黃堿是中藥麻黃的有效成分，也可合成?？芍苯蛹幽I上腺素受體，也可通過促使腎上腺素神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而間接激動腎上腺素受體，對α和β受體均有激動作用。臨床應(yīng)用如下：

1.防治支氣管哮喘：用于預(yù)防發(fā)作和輕癥治療，對重癥急性發(fā)作療效較差。本品有中樞興奮作用，晚間服用應(yīng)配合小劑量催眠藥。

2.治療充血性鼻塞：用0.5%～1.0%鹽酸麻黃堿滴鼻液可消除粘膜腫脹醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。用于急性鼻炎，副鼻竇炎，慢性肥大性鼻炎。1日3次。

3.防治各種低血壓狀態(tài)：防治椎管麻醉，硬膜外麻醉引起的低血壓。

4.緩解蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜癥狀。

【中西結(jié)合內(nèi)科學】

患者，男性，58歲，糖尿病史5年，服格列本脲血糖控制在8.6～9.6mmol/L之間。近3天尿頻、尿痛、尿急，昨天出現(xiàn)昏迷，查空腹血糖24.0mmol/L，血鈉148mmol/L，血尿素氮7.08mmol/L，尿糖+++，尿酮++.應(yīng)診斷為（）

A.腦血管意處

B.乳酸中毒昏迷

C.低血糖昏迷

D.糖尿病酮癥酸中毒

E.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

學員提問：為什么不選E？

答案及解析：本題答案選D.

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)：是糖尿病的一種急性并發(fā)癥。是血糖急劇升高引起的胰島素的嚴重不足激發(fā)的酸中毒。

臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿，煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐，常伴有頭痛，嗜睡，煩躁，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少，嗜睡甚至昏迷。

診斷：DKA診斷需要有高血糖癥，高血酮癥和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。若病人血或尿的葡萄糖，酮體都強陽性，可確診為DKA.開始血糖值常介于400～800mg/dl（22.2～44.4mmol/L），但可能更高。血漿pH和重碳酸鹽降低，陰離子間隙增加。最初，血鈉值輕度降低，而血鉀常增高或正常高限。血鉀≤4.5mmol/L應(yīng)認為是明顯失鉀的依據(jù)，需要快速補鉀。起初血清尿素氮（BUN）常增高至腎前性氮質(zhì)血癥的預(yù)期值。血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕見。應(yīng)仔細尋找可治療的感染。

非酮癥高滲性糖尿病昏迷

臨床特征為嚴重高血糖，血漿高滲透壓，脫水，伴意識障礙或昏迷。較少見，多發(fā)生于老年糖尿病患者和以往無糖尿病史或僅輕度糖尿病不需胰島素治療者醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)，經(jīng)常伴有腎功不全。

臨床表現(xiàn)：早期出現(xiàn)煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心嘔吐等。漸漸發(fā)展成為嚴重脫水，四肢肌肉抽動、神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發(fā)現(xiàn)皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快。神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣，除昏迷外可以出現(xiàn)癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽性、中樞性體溫升高等。

診斷：血糖顯著升高，多超過33.3mmol/L（600mg/dL），甚至高達83.3-266.6mmol/L（1500-4800mg/dL），由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高，使血滲透壓超過320mmol／L（正常值280－300mmol／L），可以用滲透壓計直接測定，也可以由下列公式估算。

血漿滲透壓（mmol／L）＝2×（鈉＋鉀）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血脲氮（mmol／L）或血漿滲透壓（mmol／L）＝2×（鉀＋鈉）mEd/L+血糖（mg/dL）/18+血脲氮（mg/dL）/2.8

由于嚴重脫水和細胞內(nèi)液外逸，可使血鉀、鈉濃度正常和偏高，但機體內(nèi)鉀、鈉總量均顯著丟失，如機體缺鉀可達40－100mmol.多伴有代謝性酸中毒，血漿陰離子較正常約增高一倍。

鑒別診斷：其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可導(dǎo)致高滲狀態(tài)。因意識障礙就診者易誤診為腦血管意外而延誤治療。腦血管意外常用藥物多對本病有害，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài)；苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進一步惡化。所以鑒別診斷很重要。

【中西結(jié)合外科學】

患者，男，25歲，右側(cè)顳部被鈍器擊傷后昏迷30分鐘，清醒4小時后再次出現(xiàn)昏迷，伴右側(cè)瞳孔逐漸散大，出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓及生命體征變化醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。首先考慮（）

A.腦內(nèi)血腫

B.腦水腫

C.腦挫傷

D.急性硬膜外血腫

E.急性硬膜下血腫

學員提問：腦部的損傷是怎么區(qū)別的？

答案及解析：本題答案選D

急性硬膜外血腫指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。其緣由多因頭部遭受外力直接打擊，產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形，使腦膜中動脈或靜脈破裂所致。血腫以顳部最為常見，大多為單發(fā)，亦有與硬膜下或腦內(nèi)血腫合并存在。其多見于成人，典型表現(xiàn)為傷后即有短暫昏迷，繼而意識轉(zhuǎn)清，以后又再次昏迷，這種昏迷——清醒——昏迷的典型患者約占30%-50%.患者多有頭痛、嘔吐、煩躁不安、肢體無力等。通過頭顱CT或核磁共振檢查可確診。

本題通過發(fā)病原因以及昏迷——清醒——昏迷的典型的臨床表現(xiàn)可初步診斷為D.急性硬膜外血腫。

硬膜下血腫硬膜下血腫是指血液積聚于硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫最常見者，常呈多發(fā)性或與其他血腫合并發(fā)生。①急性硬膜下血腫：急性硬膜下血腫根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下。臨床表現(xiàn)與診斷：由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)性腦水腫同時存在，故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷所致的昏迷與血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦組織之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。②慢性硬膜下血腫：慢性硬膜下血腫好發(fā)于50歲以上的老年人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

腦挫傷：主要表現(xiàn)是：

1、意識障礙多較嚴重，持續(xù)的時間較長，甚至傷后昏迷持續(xù)到死亡。

2、意識恢復(fù)后多有頭痛和腦激惹及應(yīng)用功能的障礙。

3、常有比較明顯的自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能紊亂，表現(xiàn)為呼吸、脈搏、血壓和體溫的波動，嚴重者可因呼吸、循環(huán)障礙及高熱導(dǎo)致死亡。

4、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀、體征，如失語、偏癱等。

5、出現(xiàn)腦水腫，頭痛、頭昏加劇。

腦水腫：的癥狀臨床表現(xiàn)無特異性，又常與原發(fā)疾病相混淆或重疊，主要臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高又常與原發(fā)病的表現(xiàn)相交錯，但往往比原發(fā)病的癥狀肝更重要更突出。顱內(nèi)壓增高的3大主征（頭痛嘔吐和視乳頭水腫）不一定全部出現(xiàn)。亦可出現(xiàn)驚厥、肌張力增高，血管運動中樞受刺激可出現(xiàn)代償性血壓升高，腦水腫不斷信任加重或腦疝形成則可出現(xiàn)腦干功能障礙。腦水腫時最常見的表現(xiàn)是原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病癥狀的突然加重或病程的加速進展。若原發(fā)病系非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則此時常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別是顱內(nèi)壓增高的癥狀和意識障礙醫(yī)學教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

腦內(nèi)血腫：臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。

醫(yī)學教育網(wǎng)中西結(jié)合助理醫(yī)師：《答疑周刊》2013年第21期（word版下載）