新生兒黃疸的特點及分類-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學輔導

新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%～2%，因此極易出現(xiàn)黃疸，尤其當新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時黃疸加重。其病因復雜，有生理性和病理性之分。 新生兒黃疸（neonataljaundice）是膽紅素（大部分未為結合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起，其原因復雜，有生理性和病理性之分；部分病理性黃疸克致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，故應加強對新生兒黃疸的臨床觀察，盡快找出原因，及時治療。

「新生兒膽紅素代謝特點」

（一）膽紅素生成較多新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，而成人僅為3.8mg/kg.其原因是：胎兒處于氧分壓偏低的環(huán)境，故生成的紅細胞數(shù)較多，出生后環(huán)境氧分壓提高，紅細胞相對過多、破壞亦多；胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細胞壽命比成人短20～40天，形成膽紅素的周期縮短；其他來源的膽紅素生成較多，如來自肝臟等器官的血紅素蛋白（過氧化氫酶、細胞色素P450等）和骨髓中無效造血（紅細胞成熟過程中有少量被破壞）的膽紅素前體較多。

（二）運轉膽紅素的能力不足剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒為低，均使運送膽紅素的能力不足。

（三）肝功能發(fā)育未完善①初生兒肝細胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低，5～10天后才達成人水平；②形成結合膽紅素的功能差，即肝細胞內(nèi)脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（僅為正常的0～30%），不能有效的將脂溶性未結合膽紅素（間接膽紅素）與葡萄糖醛酸結合成水溶性結合膽紅素（直接膽紅素），此酶活性在一周后逐漸正常；③排泄結合膽紅素的能力差，易致膽汁郁積。

（四）腸肝循環(huán)的特性初生嬰兒的腸道內(nèi)細菌量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞、尿膽原；且腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門脈而達肝臟。

由于上述特點，新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%～2%，因此極易出現(xiàn)黃疸，尤其當新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時黃疸加重。

「新生兒黃疸的分類」

（一）生理性黃疸由于新生兒膽紅素代謝特點，約50%～60%的足月兒和＞80%的早產(chǎn)兒于生后2～3天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，4～5天達高峰；一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延到3～4周。目前對民既往沿用的新生兒生理性黃疸的血清膽紅素上限值，即足月兒＜205.2μmol/L（12mg/dl）和早產(chǎn)兒＜257μmol/L（15mg/dl），已經(jīng)提出異議，因較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素＜171μmol/L（10mg/dl），也可能發(fā)生膽紅素腦病。國外已規(guī)定足月兒血清膽紅素＜220.59μmol/L（12.9mg/dl）為生理性黃疸的界限翳|學教育網(wǎng)搜集整理；國內(nèi)學者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2～256.5μmol/L（12～15mg/dl）之間，超過原定205.2μmol/L者占31.3%～48.5%，早產(chǎn)兒血清膽紅質(zhì)上限超過256.2μmol/L者也占42.9%，故正在通過全國性協(xié)作調(diào)研擬重新修訂我國生理性黃疸的診斷標準。

（二）病理性黃疸常有以下特點：①黃疸在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)；②重癥黃疽，血清膽紅素＞205.2～256.5μmol/L，或每日上升超過85μmol/L（5mg/dl）；③黃疸持續(xù)時間長，（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）；④黃疸退而復現(xiàn)；⑤血清結合膽紅素＞26μmol/L（1.5mg/dl）。對病理性黃疸應積極查找病因，引起病理性黃疸的主要原因有：

1、感染性

（1）新生兒肝炎：大多為胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風疹、單純皰疹、柯薩基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋體、弓形體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)道分娩時被感染。常在生后1－3周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大翳學教育網(wǎng)搜集整理。

（2）新生兒敗血癥。

2.非感染性

（1）新生兒溶血癥。

（2）膽道閉鎖目前已證實本癥多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染所導致的生后進行性膽管炎、膽管纖維化和膽管閉鎖；若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在出生后2周始顯黃疸并呈進行性加重；糞色由淺黃轉為白色，肝進行性增大，邊硬而光滑；肝功改變以結合膽紅素增高為主。3個月后可逐漸發(fā)展為肝硬化。

（3）母乳性黃疸：大約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特點是非溶血性未結合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，血清膽紅素可高達342μmol/L（20mg/dl），嬰兒一般狀態(tài)良好，黃疸于4～12周后下降，無引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn)。停止母乳喂養(yǎng)后3天，如黃疸下降即可確定診斷。目前認為是因為此種母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加而引起黃疸；已有學者認為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉變?yōu)槟?、糞膽原的細菌過少所造成。

（4）遺傳性疾?。杭t細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細胞增多癥、半乳糖血癥、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病等。