第三產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導(dǎo)

（一）臨床表現(xiàn)

胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位、剝離。剝離面出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，致使胎盤完全剝離而排出（圖80）。

（二）胎盤剝離征象

1.體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，宮底升高達(dá)臍上；

2.剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；

3.陰道少量流血；

4.按壓宮底可見臍帶向外伸延，進(jìn)一步按壓可逼出胎盤翳學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

（三）處理

1.協(xié)助娩出胎盤 正確處理胎盤娩出，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。按產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。

當(dāng)確定胎盤已完全剝離時(shí)，子宮縮時(shí)將左手握住子宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離排出（圖81～82）。若在胎膜排出過程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔?，可用血管鉗夾住斷端，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。如宮縮不佳，可注射宮縮劑。測(cè)量出血量。

圖81 一手輕按宮底，另一手輕輕牽拉臍帶， 娩出胎盤

圖82 向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)胎盤，使胎膜完整剝離娩

2.檢查胎盤胎膜 將胎盤輔平，母體面向上，注意各葉能否對(duì)合，有無缺損。然后將胎膜提起，檢查是否完整，同時(shí)注意有無異常血管通過胎膜，如有血管斷端者，說明可能有“副胎盤”殘留在宮內(nèi)（圖83）。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴(yán)密消毒下，徒手或用器械進(jìn)入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。如有小部分胎膜殘留，可于產(chǎn)后使用宮縮劑促其自然排出。

圖83 胎盤及副胎盤

圖84 Ⅲ度會(huì)陰撕裂

3.會(huì)陰裂傷的處理 會(huì)陰裂傷易發(fā)生于急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后應(yīng)檢查會(huì)陰、陰道及宮頸有無裂傷，如有裂傷，應(yīng)立即縫合。會(huì)陰裂傷按程度分三度：

Ⅰ度 粘膜及皮膚裂傷

Ⅱ度 肌肉層裂傷

Ⅲ度 肛門括約肌斷裂，甚至涉及直腸前壁（圖84）。

Ⅰ度Ⅱ度會(huì)陰裂傷的縫合法基本同會(huì)陰切開后的縫合。對(duì)裂傷應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。

Ⅲ度會(huì)陰裂傷的處理：

先用00號(hào)鉻制腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門括約肌斷端，用1號(hào)腸線間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用0號(hào)或1號(hào)腸線縫合陰道粘膜及會(huì)陰體，最后用絲線縫皮（圖84）。術(shù)后服新

圖85 Ⅲ度會(huì)陰撕裂修復(fù)

霉素等預(yù)防傷口感染。給無渣半流食3～4日，鴉片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，連服4～5日，第四天起，每晚服液體石臘10～15ml，以潤(rùn)滑腸道，使排軟便。一周內(nèi)欲大便者，應(yīng)先從肛門注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮膚縫線。

4.產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮及出血情況，如無異常，2小時(shí)后可送回病室。產(chǎn)后24小時(shí)應(yīng)隨時(shí)注意異常情況（主要是出血）的出現(xiàn)。