【提問】女27歲,后仰摔倒左枕部著地,傷后昏迷,檢查發(fā)現(xiàn)患者左枕部頭皮血腫,右側(cè)瞳孔5mm,光反射消失，左側(cè)瞳孔２mm,左側(cè)肢體癱瘓，右側(cè)肢體有自主動作，正確診斷是：Ａ 左額顳硬膜下血腫并腦疝Ｂ 左額顳硬膜外血腫并腦疝Ｃ 左枕頭皮血腫并右額顳硬膜外血腫Ｄ 左枕頭皮血腫并左額顳硬膜下血腫Ｅ 右額顳硬膜下血腫并腦疝

該選哪項？請老師詳細(xì)解釋，感覺這一節(jié)較難掌握！答案是Ｅ對嗎？

【回答】答復(fù)：是的。是右側(cè)腦挫裂傷合并有硬腦膜下血腫并腦疝。

◆腦挫裂傷

是外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，既可發(fā)生著力部位，也可在對沖部位。后者是因為頭部遭受外力作用后的瞬間，腦與顱骨之間的相對運動造成的損傷。常有軟膜撕裂，局部出血，形成血腫。

相關(guān)內(nèi)容：下而兩個?？迹枰纯?。

硬腦膜外血腫時，CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影，并可見腦室受壓或中線移位。

硬腦膜下血腫時，CT表現(xiàn)腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多伴隨有腦挫裂傷和腦受壓。

◆硬腦膜外血腫

（1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。

（2）意識障礙：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最常考的內(nèi)容。中間清醒期的長短主要取決于血腫形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過一段中間清醒期后，進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

③清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無昏迷，直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進(jìn)入腦疝前期。

（3）瞳孔改變：腦疝早期動眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側(cè)瞳孔散大。

（4）錐體束征：對側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。

（5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

（6）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬腦膜下血腫

（1）意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

（2）顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

（3）局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

（4）臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

（5）CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)