【提問】介入?

【回答】答復(fù)：本題選D。

不能切除肝癌的治療：可根據(jù)情況，術(shù)中作肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞化療（可通過介入手術(shù)完成）以及冷凍、射頻或微波治療等。

題中患者有多個(gè)衛(wèi)星灶，故不適合作局部放療。

【追問】單就這個(gè)病例來說：1、為什么不能手術(shù)？

2、介入是否為不得已而為之的姑息方法？

3、肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞后結(jié)局？

【回答】答復(fù)：非常感謝對(duì)網(wǎng)校的支持。臨床情況復(fù)雜多變，建議參閱介入治療學(xué)目前的最新的指南或權(quán)威書籍，網(wǎng)校目前只針對(duì)執(zhí)業(yè)考試提供信息支持。

【追問】為什么不用—手術(shù)切除？

【回答】答復(fù)：題中述“周邊多個(gè)衛(wèi)星灶”，提示手術(shù)困難大。

根治性術(shù)時(shí)，對(duì)于多發(fā)腫瘤，要求腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在一段或一葉肝內(nèi)。姑息性手術(shù)時(shí)，要求為3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)。如腫瘤分散，可分別作局限性切除。

【追問】腫瘤局部無水酒精注射－－-是什么意思?有什么用處?謝謝

【回答】答復(fù)：

所謂無水酒精，其原理在于無水酒精會(huì)使細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固變性，因此,酒精所到之處，細(xì)胞均會(huì)變性壞死。

【追問】化療,放療,無水酒精的適用指征?

手術(shù)的指征?

手術(shù)的禁忌征?

【回答】答復(fù)：你好！

化學(xué)藥物治療原則上不作全身化療。經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除者，可采用肝動(dòng)脈和(或)門靜脈置泵(儲(chǔ)藥器)作區(qū)域化療或栓塞化療。也可作放射介入治療，即經(jīng)股動(dòng)脈作超選擇插管至肝動(dòng)脈，注入栓塞劑和抗癌藥，有一定的姑息性治療效果。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。它們的優(yōu)點(diǎn)是：安全、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，有些病人可獲得較好的治療效果。

手術(shù)治療

肝切除：目前仍是治療肝癌首選的和最有效的方法。手術(shù)適應(yīng)證(中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝外科學(xué)組，2004年)：

1)病人～般情況：①較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)；或?qū)貰級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能恢復(fù)到A級(jí)；肝外無廣泛轉(zhuǎn)移腫瘤。

2)下述病例可作根治性肝切除：①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)的小肝癌；③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30％；④多發(fā)腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在一段或一葉肝內(nèi)。

3)下述病例僅可作姑息性肝切除：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的s0％以上；如腫瘤分散，可分別作局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大明顯，達(dá)全肝組織的50％以上；③位于肝中央?yún)^(qū)(肝中葉，或Ⅳ、V、Ⅷ段)的大肝癌，無瘤側(cè)肝明顯代償性增大，達(dá)全肝的50％以上；④I或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋

巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療；⑥周圍臟器(結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤(如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移)，可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

肝癌合并膽管癌栓、門靜脈癌栓和(或)腔靜脈癌栓時(shí)，如癌栓形成時(shí)間不長(zhǎng)，病人一般情況允許，原發(fā)腫瘤較局限，應(yīng)積極手術(shù)。切除腫瘤，取出癌栓。

伴有脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張者，切除腫瘤同時(shí)切除脾，并作斷流術(shù)。

對(duì)于肝癌的手術(shù)禁忌癥教材中沒有做描述，建議不必關(guān)注！

【追問】介入療法是什么？

【回答】答復(fù)：以下信息來源于網(wǎng)絡(luò)，建議了解一下即可，不要求掌握。

肝癌的介入療法

介入治療是在X線、CT和超聲設(shè)備的導(dǎo)向下，利用特定的穿刺針、導(dǎo)絲或?qū)Ч艿绕餍颠M(jìn)行治療的技術(shù)。介入治療是腫瘤治療的重要組成部分，特別是肝癌的介入治療療效甚好，成為肝癌治療的主要方法之一。主要有以下二種方式：

1、肝動(dòng)脈插管化療

肝動(dòng)脈插管化療的基本方法是：經(jīng)皮穿刺，從動(dòng)脈內(nèi)插管至靶腫瘤動(dòng)脈，再通過導(dǎo)管給藥，以等于或小于靜脈給藥的劑量動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥。這樣可使靶細(xì)胞局部藥物濃度提高和延長(zhǎng)藥物與病變接觸時(shí)間，并減少全身的藥物總劑量，達(dá)到提高療效和減少副作用的目的?；熕幬锏寞熜c腫瘤所在部位藥物的有效血濃度及藥物與腫瘤接觸的時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系。正常肝細(xì)胞的血液供應(yīng)20%～50%來自肝動(dòng)脈，75%～85%來自門靜脈。原發(fā)性腫瘤的血液供應(yīng)90%～95%來自肝動(dòng)脈，這就為選擇性經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療腫瘤提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。臨床上有三種灌注法：

⑴一次沖擊性：指在短時(shí)間內(nèi)將藥物注入靶動(dòng)脈，然后拔管結(jié)束治療的方法。特點(diǎn)是操作迅速，并發(fā)癥少，護(hù)理簡(jiǎn)單，適用于導(dǎo)管保留困難的部位。

⑵動(dòng)脈阻斷化療：是用球囊導(dǎo)管插入靶動(dòng)脈，然后使球囊膨脹阻斷動(dòng)脈血流，再行化療藥物灌注的方法。目的是進(jìn)一步提高藥物濃度和延長(zhǎng)藥物停滯時(shí)間。

⑶長(zhǎng)期藥物灌注：此法導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，灌注可為多次連續(xù)性。

2、肝動(dòng)脈栓塞治療

將某種固體或液體物質(zhì)通過導(dǎo)管選擇性注入腫瘤血管和腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤供血，抑制腫瘤生長(zhǎng)。對(duì)不能手術(shù)切除的腫瘤，此療法可使腫瘤縮小，并可減輕疼痛等并發(fā)癥，達(dá)到延緩生命和提高生存質(zhì)量的目的。栓塞劑種類：

①長(zhǎng)期栓塞劑。明膠海綿：是一種無毒、無抗原性的蛋白膠類物質(zhì)，是常用的栓塞劑之一。碘油：它經(jīng)動(dòng)脈注射后，在正常組織內(nèi)數(shù)天后就消失，而在腫瘤組織內(nèi)長(zhǎng)期滯留，時(shí)間可達(dá)數(shù)月或1年以上。碘油還可和抗癌藥物制成乳劑或混懸劑，作為抗癌藥物載體，使藥物能以較高濃度長(zhǎng)時(shí)間停留于腫瘤內(nèi)緩慢釋放，增加藥物的抗癌作用。

②中藥栓塞劑。鴉膽子油：用鴉膽子油制成的靜脈乳劑對(duì)多種腫瘤有效，其栓塞作用可能是通過激活凝血系統(tǒng)，引起動(dòng)脈內(nèi)廣泛血栓形成而達(dá)到的。鴉膽子油具有抗癌及動(dòng)脈栓塞的雙重作用。莪術(shù)油：莪術(shù)油除作為栓塞劑外，還具有明顯的抗癌作用，能抑制癌細(xì)胞核酸合成，導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡。它還有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)