【提問(wèn)】如果問(wèn)正常心界該怎樣回答，又問(wèn)為什么從左腋前線扣，不從左腋中線，或左腋后線扣? 我該如何回答?

謝謝了

【回答】解答：

心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心濁音區(qū)包括相對(duì)濁音區(qū)和絕對(duì)濁音區(qū)兩部分。心臟左右緣被肺覆蓋的部分，叩診呈相對(duì)濁音；而不被肺覆蓋的部分叩診呈絕對(duì)濁音。叩心界是叩心臟相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。

1. 叩診要領(lǐng)

1）采取適當(dāng)手法：心界叩診的方法與患者的體位有關(guān)。以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行，與肋間垂直)；病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。

1. 叩診要領(lǐng)

2）叩診順序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2 – 3 cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。

1. 叩診要領(lǐng)

3）叩診力度適中：根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過(guò)強(qiáng)與過(guò)輕叩診均不能正確叩出心界大小。

2. 正常成人心臟相對(duì)濁音界：

正常心左界自第2肋間起向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間；右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過(guò)胸骨右緣。以胸骨中線至心濁音界線的垂直距離(cm)表示正常成人心相對(duì)濁音界（如表），并標(biāo)出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。

表：正常成人心臟相對(duì)濁音界

右 （cm） 肋間 左 （cm）

2 – 3 II 2 – 3

2 – 3 III 3.5 – 4.5

3 – 4 IV 5 – 6

V 7 – 9

(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)

3. 心濁音界各部組成：

心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間處相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣以上。第2肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左心室交界處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室和左心室心尖部構(gòu)成。

4．心濁音界改變的臨床意義

1）心臟本身因素 ：

A、左室增大：心界向左下擴(kuò)大，心腰加深，呈“靴形心”，常見(jiàn)于高血壓心臟病和主動(dòng)脈瓣病變。

B、右室增大：輕度增大時(shí)僅使絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)增大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著，但雖向左卻不向下增大；常見(jiàn)于肺心病或單純二尖辦狹窄等。

C、左右室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下擴(kuò)大，呈普大型，見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。

D、左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。

E、主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1肋間濁音區(qū)增寬。

F、心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒杯形)，仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，心界近似球形，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。

4．心濁音界改變的臨床意義

2）心外因素：心外因素使心臟移位時(shí)也會(huì)導(dǎo)致心濁音界改變。

A、大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。

B、肺實(shí)變、肺腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出

C、肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。

D、肺不張時(shí)，心界移向患側(cè)。

E、大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）