【提問(wèn)】為何不選D?

【回答】答復(fù)：本題選Ａ。

中間清醒期的存在是因?yàn)樵l(fā)損傷較輕，故昏迷后可有清醒，隨著血腫繼續(xù)增大，繼而再次昏迷。

◆硬腦膜外血腫

（1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇者。

（2）意識(shí)障礙：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識(shí)障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識(shí)障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最常考的內(nèi)容。中間清醒期的長(zhǎng)短主要取決于血腫形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時(shí)間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過(guò)一段中間清醒期后，進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

③清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無(wú)昏迷，直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進(jìn)入腦疝前期。

（3）瞳孔改變：腦疝早期動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失、眼瞼下垂，隨后對(duì)側(cè)瞳孔散大。

（4）錐體束征：對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。

（5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

（6）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬腦膜下血腫特點(diǎn)表現(xiàn)在：

（1）意識(shí)障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

（2）顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動(dòng)多見(jiàn)，生命體征變化明顯。

（3）局灶癥狀多見(jiàn)，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

（4）臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

（5）CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

◆原發(fā)性腦干損傷：（單純的原發(fā)腦干損傷少見(jiàn)，常常與腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫同時(shí)存在，給診斷帶來(lái)困難）

1、傷后立即昏迷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

2、瞳孔變化 較常見(jiàn)。表現(xiàn)為雙瞳孔不等、大小多變，或雙瞳孔極度縮小，或雙瞳孔散大。

3、眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常 腦干損傷累及動(dòng)眼、滑車或展神經(jīng)核，可導(dǎo)致斜視、復(fù)視和相應(yīng)的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。若眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)中樞受損，可出現(xiàn)雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙。

4、錐體束征和去腦強(qiáng)直腦干損傷早期多表現(xiàn)為軟癱，反射消失，以后出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和病理反射。嚴(yán)重者可有去腦強(qiáng)直，此為腦干損傷的特征性表現(xiàn)。強(qiáng)直可為陣發(fā)性，也可呈持續(xù)性，或由陣發(fā)轉(zhuǎn)為持續(xù)。

5、生命體征變化 傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂是腦干嚴(yán)重?fù)p傷的重要征象之一，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整，抽泣樣呼吸或呼吸停止。同時(shí)，循環(huán)功能亦趨于衰竭，血壓下降，脈搏細(xì)弱。常伴高熱。

6、內(nèi)臟癥狀常見(jiàn)的有消化道出血和頑固性呃逆

7、經(jīng)CT和MRI檢查證實(shí)有腦干創(chuàng)傷的直接或間接征象，并排除諸如顱內(nèi)血腫等所致的繼發(fā)性腦干創(chuàng)傷。

◆腦挫裂傷

是外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，既可發(fā)生著力部位，也可在對(duì)沖部位。后者是因?yàn)轭^部遭受外力作用后的瞬間，腦與顱骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷。常有軟膜撕裂，局部出血，形成血腫。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)