【提問】主動脈瓣關(guān)閉不全請講解？

【回答】答復(fù)：本題選C。

男性，68歲。查體心底部有舒張期哈氣樣雜音（提示意義，考慮為主動脈瓣關(guān)閉不全），以胸骨右緣第2肋間最響，第二心音亢進，血壓170／90mmHg，胸片提示主動脈增寬扭曲（代償性增寬），心影靴形，

主動脈瓣關(guān)閉不全

1.心臟聽診：主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾呼氣末時明顯。

2、X線檢查：左心室明顯增大，升主動脈和主動脈結(jié)擴張，呈“主動脈型心臟”。

【追問】為何不選A呢?

【回答】答復(fù)：

約2/3的主動脈瓣關(guān)閉不全為風心病所致。風心病時單純主動脈關(guān)閉不全少見，常因瓣膜交界處融合伴有不同程度狹窄，常合并二尖瓣損害。

而題意示體檢：心底部有舒張期吹氣樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最響所以由風心病所致主動脈瓣關(guān)閉不全可能性不大。男性、68歲、高血壓均是動脈粥樣硬化的危險因素，且胸片示主動脈增寬、扭曲。因此，綜合考慮主動脈粥樣硬化，主動脈瓣關(guān)閉不全的可能大。

【追問】老師好！請用簡單的應(yīng)試方法記憶簡述一下此題的不同點，好嗎？

【回答】答復(fù)：心臟部分比較復(fù)雜。簡單描述多有偏頗。

主動脈瓣關(guān)閉不全

慢性主動脈瓣關(guān)閉不全chronic aortic insufficiency

心尖搏動：彌散且呈高動力，向左下移位。

心音：S1減弱，系由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。S2主動脈瓣成分減弱或缺如，或表現(xiàn)為單心音，變狹，逆分裂。A2輕或消失。心底部?？陕劶笆湛s期噴射音，可能與心輸出量增加引起心主動脈突然擴張有關(guān)。心尖區(qū)可聞及S3奔馬律，與左室舒張末期容量增加有關(guān)。

心臟雜音：為與S2同時開始的高調(diào)哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾和深呼吸時易聽及；輕度返流時，雜音可限局在舒張早期，呈典型的高音調(diào)和吹哨音；嚴重主動脈瓣返流時，雜音為全舒張期，性質(zhì)粗糙。當呈現(xiàn)樂音（鴿叫聲）雜音時，提示主動脈穿孔和外翻。由原發(fā)性瓣膜病變所致者，雜間最易在胸骨左緣第3、4肋間聽到，若反流系升主動脈擴張所致者，雜音最易沿胸骨右緣聞及。在心底部?？陕劶爸鲃用}瓣收縮期噴射性雜音，粗糙，為1/6-4/6級，向頸部傳導，常伴有震顫。嚴重主動脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和（或）晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。有認為系嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全引起左心室舒張期壓力快速增高，使二尖瓣口變窄，當血流快速前向流過二尖瓣口時產(chǎn)生。

急性主動脈瓣關(guān)閉不全acute aortic insufficiency

心尖搏動正常。二尖瓣舒張期提前關(guān)閉致S1降低或消失。P2亢進和S3、S4出現(xiàn)提示為肺動脈高壓。急性主動瓣返流時舒張期雜音為低音調(diào)，系由于左心室舒張壓增高，主動脈和左心室壓力階差急劇下降之故。若有Austin-Flint雜音常為短促，在舒張期左心室壓力超過左房壓力時消失。

二尖瓣關(guān)閉不全mirtal incompetence，MI

慢性二尖瓣關(guān)閉不全chronic mitral insufficiency

心尖搏動明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動。

心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時，S1減弱或不能聽及；由于左室射血期縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前可致S2分裂，吸氣時明顯；嚴重反流心尖區(qū)可聞及S3，臥位時易聽到；S4為最常見體征。P2亢進或分裂。

心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在Ⅲ級或Ⅲ級以上，全收縮期雜音伴收縮晚期加強是二尖瓣關(guān)閉不全雜音的特點。重度者，雜音出現(xiàn)在S1之后，可掩蓋S2。在心尖區(qū)最響，可伴震顫；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。風濕性二尖瓣關(guān)閉不全以后葉損害為主，雜音多向胸骨旁和主動脈區(qū)傳導。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，腱索斷裂伴連枷瓣葉時，雜音似海鷗或呈樂鳴音。嚴重反流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣雜音。

急性二尖瓣關(guān)閉不全acute mitral insufficiency

心尖搏動為高動力性，左心衰竭時消失，P2亢進。非擴張的左房強有力收縮所致心尖區(qū)S4常見。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)反流性雜音于S2前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴重反流亦可出出心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。

二尖瓣狹窄mitral stenosis

心尖搏動正?；虿幻黠@；心尖區(qū)S1亢進，是隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚粘連嚴重、發(fā)生纖維化和鈣鹽沉積時，則瓣膜僵硬，活動能力減弱，S1減弱甚或至消失；二尖瓣開瓣音，是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽到，當二尖瓣葉纖維化或鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時，二尖瓣開瓣音消失；心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。一般是狹窄越重，雜音時限越長，但嚴重狹窄時卻聽不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹窄”，是由于通過狹窄瓣口血流量很少所致。

【追問】胸片示主動脈增寬、扭曲，心影靴形提示什么？

【回答】答復(fù)：您好！

靴形心為主動脈型心,提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。

【追問】為什么不選D

【回答】 答復(fù)；你好

肺動脈高壓體格檢查的特點為：根據(jù)肺動脈高壓的程度、原發(fā)病的性質(zhì)和心臟的代償情況等而有不同的表現(xiàn)，主要有心濁音界向左側(cè)擴大，胸骨左下緣可們及抬舉性搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強并分裂，有收縮期噴射性雜音和相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的 舒張期吹風樣雜音，頸靜脈處可見大的心房收縮波。出現(xiàn)右心衰竭時，有頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、水腫等，胸骨左下緣常聽到相對性三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期吹風樣雜音和舒張期奔馬律，可有第四心音。

所以，考慮本題不是肺動脈高壓

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）