臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能近幾年來考試的難度是越來越大了，這里是醫(yī)學教育網(wǎng)整理的相關(guān)內(nèi)容，希望對考生能有所幫助！

概念

哮喘是氣道的一種慢性過敏反應性炎癥性疾病，由多種細胞和細胞組分參與（如嗜酸性粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞，氣道上皮細胞等）。這種氣道炎癥導致氣道高反應性和廣泛、易變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。

臨床表現(xiàn)

典型支氣管哮喘表現(xiàn)為反復發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重（下半夜和凌晨多發(fā)），常與吸入外源性變應原有關(guān)；急性發(fā)作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主；可自行緩解或應用支氣管擴張劑后緩解，緩解期病人可無任何哮喘癥狀。

非典型支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。（后者稱為咳嗽變異性哮喘）

運動誘發(fā)的哮喘可以通過運動前熱身，運動后緩慢停止來預防。

實驗室和輔助檢查

（1）血常規(guī)：可有嗜酸性粒細胞增高。（如并發(fā)感染可有白細胞增高，中性粒為主）

（2）痰液檢查：涂片染色后鏡檢可見較多嗜酸性粒細胞，也可見尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠。

（3）呼吸功能檢查：（哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標均顯著下降）FEV1.FEV1%、PEF（峰值呼氣流速）均減少。

（4）實驗室檢查：血清IgE有助于診斷。

（5）胸部X線檢查：發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)；緩解期多無明顯異常。

（6）動脈血氣分析：輕度哮喘發(fā)作，PO2和PCO2正常或輕度下降；中度哮喘發(fā)作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘發(fā)作，PO2明顯下降而PCO2超過正常，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。

診斷依據(jù)

典型哮喘的診斷：具有反復發(fā)作性喘息，與季節(jié)相關(guān)，日輕夜重，多與接觸變應原有關(guān)。發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，呼氣相為主，伴呼氣相延長。可自行緩解或應用支氣管擴張劑緩解。緩解期無任何癥狀。除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病即可診斷。

不典型哮喘的診斷：咳嗽應用各種鎮(zhèn)咳藥物和抗炎藥療效往往不佳?？人钥捎腥蛰p夜重和季節(jié)性加重的特點；常有其他過敏反應性疾病或有過敏反應性疾病家族史。

下列肺功能試驗至少一項陽性，并除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病方可診斷：

①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗

主要用于判斷氣道反應性。

②支氣管舒張試驗

給予β2受體激動劑吸入后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%，且FEV1增加值＞200ml.

③峰值呼氣流速（PEF）

晝夜波動率≥20%.

實驗性治療有效亦支持。

鑒別診斷

1.心源性哮喘：常見于急性左心衰竭，多有高血壓，冠心病，風心病等基礎心臟病史，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及水泡音，左心擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心臟增大，肺淤血征。如一時難以鑒別，可注射氨茶堿緩解癥狀后作進一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡，以免發(fā)生危險。

2.COPD：多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，部分患者可合并喘息，并有間斷加重，可有肺氣腫體征和濕啰音。可合并哮喘。

3.支氣管肺癌：中央型肺癌阻塞大氣道可出現(xiàn)呼吸困難和喘鳴，但癥狀進行性加重，常無誘因，可有血痰，痰中可找到癌細胞。X線胸片、CT、支氣管鏡等可明確診斷。

4.嗜酸性粒細胞肺浸潤癥：致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品等，大多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片狀浸潤影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別診斷。

進一步檢查

1.肺功能檢查

2.血氣分析

3.皮膚過敏原試驗和血清特異性IgE檢查

治療原則

1.慢性持續(xù)期的治療：脫離過敏原，根據(jù)臨床癥狀和嚴重程度使用支氣管舒張劑和（或）吸入皮質(zhì)激素，對疾病進行連續(xù)監(jiān)測。

2.急性發(fā)作期治療：氧療與輔助通氣；β受體激動劑；氨茶堿；抗膽堿藥；糖皮質(zhì)激素（中度哮喘可口服，重度哮喘發(fā)作時應足量，短程，靜脈應用）；重度哮喘發(fā)作時應注意補液，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，抗生素治療，及時處理并發(fā)癥。

「例題」

病例摘要：

男性，35歲。咳嗽、發(fā)熱2周，喘息5天。

2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8℃?？诜?ldquo;感冒藥”后發(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。無煙酒嗜好。其父患濕疹多年。

查體：T 36.2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP 120／80mmHg，意識清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次／分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.6×109／L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.5～5%），Hb 135g／L，PLT234×109／L.胸片未見明顯異常。

分析步驟：

（一）初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：支氣管哮喘

上呼吸道感染

過敏性鼻炎

診斷依據(jù)：

支氣管哮喘

1.中青年男性，急性病程。

2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜間為著，對刺激性氣體或冷空氣敏感。2周前咽痛，咳嗽，發(fā)熱。

3.既往“過敏性鼻炎”5年。

4.查體示雙肺可聞及哮鳴音。

5.血嗜酸性粒細胞明顯升高。

（二）鑒別診斷

1.急性支氣管炎：可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般無明顯的晝輕夜重，無明顯過敏原接觸史及過敏性疾病史。血嗜酸粒細胞一般不高醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理。

2.COPD：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，胸片可有肺氣腫表現(xiàn)?；颊咔嗄昴行裕瑹o吸煙史，無慢性咳嗽，咳痰病史，考慮可能性小。

3.急性左心衰竭：可有呼吸困難、喘息，肺部哮鳴音等表現(xiàn)。但患者多有基礎心臟病。體檢常見心臟擴大、奔馬律等體征。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。

4.嗜酸性粒細胞肺浸潤癥：病人可有發(fā)熱，喘息，血嗜酸性粒細胞升高，但多有明確接觸史，病情較輕，胸片可見多發(fā)淡薄斑片影，患者缺乏接觸史，胸片亦不符，考慮可能性小，必要時肺活檢以進一步除外。

（三）進一步檢查

1.肺功能（支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗）。

2.血氣分析。

3.ECG.

4.IgE.

5.過敏原皮試。

（四）治療原則

1.聯(lián)合使用支氣管舒張劑（β2受體激動劑，茶堿，抗膽堿藥物）。

2.吸入糖皮質(zhì)激素。

3.抗感染治療。

4.病情監(jiān)測和健康教育。