COPD是繼發(fā)性氣胸患者中最為常見的疾病，必須留意此類患者并進行積極的治療，因為他們對氣胸的耐受性較差。試驗表明對50歲以上的氣胸患者，同原有肺部疾病的患者一樣，單純抽氣治療往往不能奏效。因此，在考慮治療方案時，50歲以上的原發(fā)性氣胸應(yīng)該等同于繼發(fā)性氣胸對待。另一個需要考慮的因素是有無呼吸困難。胸腔氣體自然吸收的比率是每24h吸收半側(cè)胸廓的1.25%～2.2%。因此，氣胸后若讓其自然吸收，則需要6周以上的時間，如果存在漏氣，這一時間會更長。

氣胸的治療目的是促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)?；局委煷胧┌ūＪ刂委煛⑴艢獐煼?、防止復(fù)發(fā)措施、手術(shù)療法及防治并發(fā)癥等。

保守治療

包括臥床休息，氧療以及酌情鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止咳、通便等以祛除誘因。體弱、營養(yǎng)狀態(tài)欠佳者適當(dāng)給予支持治療。對住院治療的患者都應(yīng)該給予高流量吸氧，吸入高濃度的氧氣可能可以降低胸膜毛細血管氣體總壓力，使胸膜毛細血管壓與胸腔內(nèi)壓的壓力差增加，從而促進胸腔氣體的吸收；此外還可以提高血中PO2，使氮分壓（PN）下降，從而增加胸膜腔與血液間的PN差，促使胸膜腔內(nèi)的氮氣向血液轉(zhuǎn)遞（氮-氧交換），促進肺復(fù)張。自發(fā)性氣胸患者每24 h氣體吸收率為半胸氣體容量的1.25%～2.2%，肺壓縮15%者需要8～12天才能完全復(fù)張，進行高流量吸氧可使氣胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。具體方法，氧流量為10 L/min，每天2次，每次20分鐘。

1．癥狀輕微的原發(fā)性氣胸

對癥狀輕微的閉合性小量自發(fā)性氣胸患者只需保守治療。氣胸量小于15%的患者中超過80%的患者進行臨床觀察即可，期間發(fā)生持續(xù)漏氣的幾率很低。并且，單純觀察的氣胸病例的復(fù)發(fā)率低于行胸腔穿刺干預(yù)者。

2．癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸

對于小量（< 1 cm）繼發(fā)性氣胸或者沒有臨床癥狀的孤立性肺尖部氣胸患者可考慮進行保守治療，但是建議住院觀察。

3．癥狀性原發(fā)性或者繼發(fā)性氣胸

這些患者不適合保守治療，需要積極治療，包括抽氣或者胸腔插管引流。小量氣胸（< 2 cm）患者出現(xiàn)明顯呼吸困難可能提示為張力性氣胸。

排氣療法

1．單純抽氣小孔導(dǎo)管（14-16G）抽氣與大孔徑（>20F）的胸腔引流管的治療效果相當(dāng)，它的優(yōu)點在于可以減輕疼痛評分并縮短住院天數(shù)。

對繼發(fā)性氣胸進行單純抽氣治療后應(yīng)該收入院觀察24 h以上，如果病情無好轉(zhuǎn)就需要進行插管引流。單純抽氣對于大量繼發(fā)性氣胸（≥2 cm），尤其是年齡超過50歲的患者的失敗率高，且復(fù)發(fā)率也高，開始就應(yīng)該考慮插管引流。同時要對肺基礎(chǔ)疾病進行積極的治療。統(tǒng)計學(xué)分析表明單純抽氣治療的成功率為30%-80%。如果抽氣的總量在2.5L以上，則考慮存在持續(xù)漏氣而肺復(fù)張的可能性較小，此時應(yīng)選擇小導(dǎo)管插管引流。

對原發(fā)性氣胸初次單純抽氣復(fù)張失敗的患者中有超過三分之一以上的患者可以通過第2次抽氣復(fù)張。失敗后再考慮進行小導(dǎo)管插管引流。

2．肋間插管引流視情況采用小胸導(dǎo)管（13F）或較大的導(dǎo)管插管引流。有一項研究表明采用小胸導(dǎo)管（13F）治療氣胸的成功率低，并建議采用較大的導(dǎo)管，然而后來的研究結(jié)果并不與此相符，認為較小口徑的胸導(dǎo)管效果更好，目前尚未推薦為首選治療，這還需要更多的經(jīng)驗。與大口徑胸導(dǎo)管引流系統(tǒng)相比，采用小口徑胸導(dǎo)管引流系統(tǒng)的平均引流時間為2天至4天不等。這些研究均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞的問題。通過小導(dǎo)管內(nèi)置套管系統(tǒng)仍可進行化學(xué)性胸膜固定術(shù)。若出現(xiàn)胸腔積液和大漏氣且超過小導(dǎo)管的引流能力時，那么采用小導(dǎo)管很容易失敗，而選擇較大的導(dǎo)管則比較有利。

胸膜內(nèi)局部注射麻醉劑（20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg）可明顯減輕疼痛且不影響血氣分析結(jié)果，也不影響化學(xué)胸膜固定劑的應(yīng)用。

目前尚無證據(jù)顯示夾管可以提高成功率或者預(yù)防復(fù)發(fā)。無論拔管前是否夾管，24 h肺復(fù)張的成功率幾乎相同。但許多醫(yī)生仍然主張拔管前夾管以在床旁直接觀察有無小量漏氣。夾管數(shù)小時后應(yīng)該進行胸部X線檢查，這樣可以發(fā)現(xiàn)小量或者間歇的漏氣，從而避免再次插管。

3. 胸腔負壓引流目前尚沒有證據(jù)支持對自發(fā)性氣胸患者常規(guī)首選胸腔引流。胸片提示持續(xù)漏氣、氣胸復(fù)張不完全或者完全不復(fù)張應(yīng)采用肋間負壓引流。持續(xù)漏氣常常被定義為插管48 h后從肋間導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡。正常人吸氣時胸膜內(nèi)壓力為－8 cmH2O，而呼氣時為－3.4 cmH2O。肋間插管引流時各種因素對胸膜腔負壓產(chǎn)生影響。鑒于這些生理因素的差異，有人認為，對于所有復(fù)張緩慢的氣胸患者都應(yīng)該采用－10～20 cmH2O的負壓引流系統(tǒng)，因為該系統(tǒng)以15～20 L/min的氣流量增加負壓。

胸腔插管后過早采用負壓引流，尤其是對已經(jīng)發(fā)病數(shù)天的原發(fā)性氣胸患者，可能會誘發(fā)復(fù)張后肺水腫，應(yīng)該避免。大多數(shù)復(fù)張后肺水腫并沒有在胸片上發(fā)現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)，但復(fù)張后肺水腫的發(fā)生率高達14%，較大量的原發(fā)性氣胸且年輕患者（<30歲）的發(fā)病率更高。因此在治療大量氣胸的年輕患者時尤其要小心，對于自發(fā)性氣胸患者不宜馬上進行負壓引流。

內(nèi)科化學(xué)性胸膜固定術(shù)

原發(fā)性與繼發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率都很高，可以通過將各種硬化劑注入胸膜腔以減少復(fù)發(fā)率。化學(xué)性藥物注入胸腔后產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥引起胸膜粘連。在過去10年中，人們對許多硬化劑進行了研究。目前推薦四環(huán)素作為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸治療的一線硬化劑。米諾環(huán)素和多西環(huán)素作為硬化劑已經(jīng)應(yīng)用于動物模型的研究。

與單獨采用胸導(dǎo)管引流的氣胸患者相比，通過胸導(dǎo)管注入500 mg四環(huán)素實際上并不能顯著降低氣胸的復(fù)發(fā)率。改為注入1500 mg四環(huán)素后氣胸的復(fù)發(fā)率明顯下降而沒有出現(xiàn)明顯的合并癥。因此，該劑量可作為內(nèi)科胸膜固定術(shù)的常規(guī)劑量。若四環(huán)素胸膜固定術(shù)失敗仍可采用滑石粉進行藥物性和外科性胸膜固定術(shù)。

手術(shù)治療

出現(xiàn)下列情況是需考慮外科手術(shù)治療：

1.同側(cè)復(fù)發(fā)的氣胸

2.對側(cè)首發(fā)的氣胸

3.同時發(fā)生的兩側(cè)自發(fā)性氣胸

4.肋間引流5~7天后持續(xù)性漏氣或肺未能復(fù)張

5.自發(fā)性血氣胸

6.高風(fēng)險職業(yè)（如飛行員、司機等）

7.懷孕

患者的意愿也是需要考慮的因素。部分初發(fā)氣胸的患者即便不是因為職業(yè)因素，在權(quán)衡復(fù)發(fā)的風(fēng)險與慢性疼痛、軀體不適以及醫(yī)療花費的利弊之后，也選擇手術(shù)治療。

1．開胸手術(shù)為了預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)，在胸膜漏氣的部位進行燒灼、結(jié)扎或縫合并發(fā)的肺大皰以關(guān)閉漏口是必要的。開胸手術(shù)的術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率很低。肺大皰結(jié)扎/切除、開胸胸膜剝脫術(shù)以及肺尖或全肺壁層胸膜切除術(shù)的失敗率均低于0.5%。氣胸患者胸廓切開術(shù)并發(fā)癥的綜合發(fā)生率為3.7%，大多數(shù)為痰液潴留和術(shù)后感染。一般而言，開胸手術(shù)采用單側(cè)肺通氣，在外側(cè)胸廓切開進行臟層胸膜切除術(shù)、肺切除術(shù)、肺大皰結(jié)扎或胸膜剝脫術(shù)。

2.外科化學(xué)性胸膜固定術(shù)由于滑石粉便宜且作為硬化劑治療復(fù)雜性氣胸的成功率（85～90%）與胸腔鏡治療相似，因此目前滑石粉胸膜固定術(shù)再次激起了人們的興趣。滑石粉胸膜固定術(shù)治療氣胸成功率為91%。與四環(huán)素胸膜固定術(shù)相比，滑石粉胸膜固定術(shù)是一個難度不大或疼痛不嚴重的手術(shù)，雖然滑石粉劑量的范圍從2 g～10 g不等，但是沒有對照試驗?zāi)茏C明較大劑量會取得更好的療效。在確切的劑量確定之前，建議用較低劑量（2 g～5 g）進行治療?；鄯蹌┖蛻乙旱某晒β氏嗨?，可選用其中一種。與外科胸膜剝脫術(shù)相比，滑石粉胸膜固定術(shù)的失敗率（9%）相對較高，因此滑石粉胸膜固定術(shù)不能作為需要手術(shù)治療的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的首選治療方法。對于不愿意手術(shù)治療或身體虛弱不能耐受常規(guī)麻醉的患者，可考慮采用通過肋間插管注入四環(huán)素或滑石粉進行胸膜固定術(shù)。

滑石粉胸膜固定術(shù)的副作用包括：① 成人呼吸窘迫綜合征，其發(fā)生與所用滑石粉顆粒的大小有關(guān)；② 膿胸，正確使用消毒的滑石粉極少發(fā)生此并發(fā)癥；③ 肺炎和呼吸衰竭。

3.經(jīng)腋前線的小口胸廓切開術(shù)Becker等于20世紀70年代提出經(jīng)腋前線的小口胸廓切開術(shù)（切口長約5～6 cm），通過該切口可進行肺尖胸膜切除術(shù)或剝脫術(shù)，還可仔細檢查肺尖的胸膜下肺大皰，必要時結(jié)扎這些肺大皰。該手術(shù)平均住院時間為6天，復(fù)發(fā)率為0.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，絕大多數(shù)并發(fā)癥都是輕微的。上述資料使這項手術(shù)成為治療復(fù)雜性自發(fā)性氣胸理想的選擇。

4．電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）與外科手術(shù)相比，對VATS治療自發(fā)性氣胸的資料較少，就并發(fā)癥、住院時間而言，VATS比開胸手術(shù)有優(yōu)勢。最小創(chuàng)傷性手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率可能與開胸手術(shù)相似，大約8～12%。VATS術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)率為5～10%，高于開胸手術(shù)的1%。盡管在胸腔鏡下進行肺大皰切除術(shù)、胸膜切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)以及外科性胸膜固定術(shù)成功率都很高，然而有人擔(dān)心在吸入一氧化氮局部麻醉下進行VATS會引起進行性單側(cè)肺通氣困難，并且還會增加檢查整個臟層胸膜表面的難度，以及增加遺漏漏氣肺大皰的風(fēng)險。

有研究表明，VATS可能更適合年輕復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性原發(fā)性氣胸患者，而對繼發(fā)性氣胸則不太適合。對于繼發(fā)性氣胸患者，開胸手術(shù)并進行胸膜修補仍是目前推薦的方法，而VATS應(yīng)該作為由于肺功能太差不能耐受開胸手術(shù)患者的備選方案。

并發(fā)癥及其治療

1．血氣胸：氣胸出血系胸膜粘連帶內(nèi)的血管被撕斷所致，肺復(fù)張后出血多能自行停止。如持續(xù)出血不止，排氣、止血、輸血等處理無效，應(yīng)開胸手術(shù)止血。

2．膿氣胸：由結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌等引起的干酪性肺炎、壞死性肺炎及肺膿腫可并發(fā)膿氣胸，應(yīng)緊急排膿和排氣，并選擇有效的抗菌藥物治療（全身和局部）。支氣管胸膜瘺持續(xù)存在者需手術(shù)治療。

3．縱隔氣腫和皮下氣腫：張力性氣胸抽氣或行閉式引流術(shù)后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進入肺間質(zhì)，循血管鞘經(jīng)肺門進入縱隔，繼沿筋膜進入頸部皮下組織及胸腹部皮下。因縱隔內(nèi)大血管受壓，可出現(xiàn)胸骨后疼痛、氣急、紫紺、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠，縱隔區(qū)可聞及與心跳一致的破裂音。X線胸片見皮下和縱隔旁出現(xiàn)透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫多能隨胸膜腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收，如縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環(huán)時，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。

合并癥的處理

1．妊娠合并氣胸

雖說女性氣胸的發(fā)生率低于男性，但是育齡期婦女氣胸并不少見。懷孕和分娩階段氣胸的復(fù)發(fā)率較高，由此給母親和胎兒帶來潛在危害。早期的文獻推薦積極的治療方式，如長時間的胸腔引流、胸廓切開、或提前中止妊娠。近年觀點發(fā)現(xiàn)了變化，認為保守的治療方式可以獲得同等的療效。如果孕婦沒有呼吸困難、胎兒無不適、氣胸量<2cm則可以暫時觀察。若存在持續(xù)漏氣則建議胸腔插管引流。在分娩之后可選擇創(chuàng)傷小的電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）以避免以后妊娠時再次復(fù)發(fā)。

為了避免氣胸在自然分娩和剖腹產(chǎn)時復(fù)發(fā)，最安全的方式是在硬膜外麻醉下利用產(chǎn)鉗或吸引器在足月前將胎兒引出。如果必須選擇剖腹產(chǎn)手術(shù)，針刺麻醉較為適宜。

2．月經(jīng)性氣胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）

是自發(fā)性氣胸的一種特殊類型，臨床上以女性反復(fù)發(fā)作在月經(jīng)周期的自發(fā)性氣胸為特征，發(fā)病機制尚不清楚，可能與子宮內(nèi)膜異位癥和膈肌缺孔有關(guān)。好發(fā)于右側(cè)，但左側(cè)或雙側(cè)也有發(fā)生。患者常合并盆腔、胸、腹腔等部位子宮內(nèi)膜異位癥和膈肌小缺孔的存在。子宮內(nèi)膜異位于膈肌和/或胸膜、肺，在月經(jīng)周期發(fā)生異位子宮內(nèi)膜的自發(fā)性脫落，引起自發(fā)性氣胸是CPTX的主要原因。此外，月經(jīng)期不均勻的宮縮，促使氣體進入宮腔，經(jīng)輸卵管進入腹腔，此時閉塞膈肌微孔的異位子宮內(nèi)膜脫落，膈肌通道開放，氣體進入胸腔而發(fā)病。

月經(jīng)性氣胸的治療需要呼吸科、胸外科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)作。通過改變患者月經(jīng)周期，避免發(fā)生子宮內(nèi)膜脫落，從而達到治療的目的。此法適用于年齡較大、不需生育的患者。對于明確CPTX子宮內(nèi)膜異位部位，內(nèi)科治療效果不好、張力性氣胸、有顯著胸膜增厚至肺膨脹不全者、10~19歲的青少年患者手術(shù)治療是最好的選擇?？蛇x擇單純膈肌缺孔修補術(shù)、部分膈肌或胸膜切除術(shù)、肺部分切除加折疊縫合或單純縫合。對于非育齡期婦女，也可選擇婦科手術(shù)包括輸卵管結(jié)扎術(shù)、部分卵巢切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。手術(shù)切除可使氣胸復(fù)發(fā)率降至2%以下，療效最確切為開胸術(shù)加婦科手術(shù)（尤其子宮切除術(shù)），幾乎無復(fù)發(fā)。

3．AIDS合并氣胸

超過5%的AIDS的患者合并氣胸，且40%的患者為雙側(cè)氣胸。自發(fā)性氣胸患者中合并AIDS的比例將近25%。肺孢子蟲?。ㄊ戏文蚁x肺炎）是AIDS患者發(fā)生氣胸最重要的危險因子，影像學(xué)表現(xiàn)為囊腫、肺膨出或肺大皰。研究顯示戊雙脒氣霧劑預(yù)防治療是氣胸發(fā)生的獨立危險因子。此外，全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也是這類患者發(fā)病的危險因素。

AIDS患者發(fā)生卡氏肺囊蟲的感染并合并氣胸的患者，往往存在持續(xù)漏氣、治療難度大、復(fù)發(fā)及死亡率較高等特點。并且，患者免疫抑制的程度越重，及CD4數(shù)量越低，氣胸的治療效果越差。治療方法包括胸腔閉式引流、胸膜剝脫術(shù)或胸膜部分切除術(shù)。單純抽氣治療往往很難奏效。