即刻并發(fā)癥

每次血透過程中或血透結(jié)束后幾小時內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。

（一）失衡綜合征：

常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。

（二）低血壓：血透最常見的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。 治療主要是迅速補(bǔ)充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。

（三）低氧血癥：多見于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。

（四）心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。

（五）心包填塞：血透中及透后短時間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：①血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；④B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。

（六）溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現(xiàn)為貧血加重。

七）空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。

一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。

（八）腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。

（九）硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內(nèi)科保守治療為主，7~10天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無肝素透析或改為腹膜透析。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥

血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時間。

1、高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。

治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，ACEI類及鈣通道阻滯劑為首選 。3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過可能有效。

2. 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等有關(guān)。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進(jìn)行營養(yǎng)治療。

3. 冠脈疾病：多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過度超濾造成冠脈缺血引起?？刂聘哐獕骸⒏哐?，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預(yù)防其發(fā)生。治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應(yīng)予擴(kuò)容。處理無效者應(yīng)予停止血透再行治療。反復(fù)發(fā)作者可改行腹透或血液濾過。

4. 心包炎：透析開始后2周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱早期心包炎，2周后出現(xiàn)的 稱遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機(jī)制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強(qiáng)透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無癥狀，僅在透析中反復(fù)發(fā)作低血壓，部分加強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。

5. 肺水腫：多由于水負(fù)荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。

6. 胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時行胸穿抽液治療。

7. 消化道疾?。喊ㄊ车姥住⑽秆?、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。治療上加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時應(yīng)注意抗凝方法的選擇。

8. 腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴(kuò)張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補(bǔ)充血容量可緩解腸缺血，如無效應(yīng)懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。

9. 肝臟疾?。貉富颊哂捎谀I性貧血而反復(fù)輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)現(xiàn)。治療重在預(yù)防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。

10. 透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。

11. 貧血：腎促紅細(xì)胞素（EPO）產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達(dá)到30~33%時可減少劑量并保持HCT于此值，其它治療包括加強(qiáng)透析，補(bǔ)充造血原料，減少透析失血等，嚴(yán)重貧血可少量輸血。

12．繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨?。阂话阏J(rèn)為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發(fā)性甲旁亢（2-HPT），而2-HPT導(dǎo)致破骨細(xì)胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。13．泌尿生殖系統(tǒng)：血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關(guān)，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對癥，嚴(yán)重時予腎切除。

14．神經(jīng)系統(tǒng)：主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等因素引起。中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運(yùn)動障礙，甚或痙攣，癡呆。周圍神經(jīng)病變重要表現(xiàn)為深淺感覺障礙，晚期少數(shù)患者出現(xiàn)運(yùn)動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調(diào)，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強(qiáng)透析，改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。

15．皮膚：主要表現(xiàn)為皮膚色澤變化、瘙癢、干燥、毛發(fā)指甲變化及口腔病變等。其中部分加強(qiáng)透析有效，大部分只能對癥處理，無特殊治療。

透析的副作用

（1）透析失衡綜合癥：發(fā)生率為3.4%—20%。血液透析的副作用主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁不安等，嚴(yán)重者可有抽搐、昏迷，甚至死亡。輕者不必治療；重者治療主要是立即給予高滲性溶液，如甘露醇、50%葡萄糖或3%氯化鈉10毫升，也可輸白蛋白，必要時鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療；更嚴(yán)重者終止透析。

（2）透析使用綜合癥：主要是應(yīng)用新透析器及管道所引起的。治療主要是對癥治療。

（3）低血壓：最為常見血液透析的副作用之一，發(fā)病率為20%-40%。發(fā)生低血壓的原因很多，這種低血壓多數(shù)發(fā)生在透析開始時后中后期。透析后期的血樂下降多由于超濾過快或?qū)Υ姿猁}透析液不適應(yīng)所致。治療：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時快速補(bǔ)充生理鹽水100—200毫升或50%葡萄糖20毫升，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對因治療。

（4）致熱原反應(yīng)：通常不用藥，高熱時可降低透析溫度，抗胺藥、激素和退熱藥等酌情使用。

（5）心力衰竭；是血液透析中最為危險、嚴(yán)重的副作用之一，治療上對癥治療外，應(yīng)采用順序透析或加強(qiáng)超濾。

（6）心律失常：發(fā)生率約50%，以室性早博為多見。引起血液透析的副作用原因有冠心病、功能衰竭、心包炎、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低血壓及藥物等。治療：對因及對癥治療，但需注意藥物在透析病人體內(nèi)的潴留和毒性作用。

（7）透析中肌肉痙攣：是血液透析較為常見的副作用之一，發(fā)生率10%-15%，主要部位為排腸肌、足部，其他部位有上肢及腹部肌肉。產(chǎn)生的原因還不十分清楚，可能與透析中組織缺氧、低鈉和循環(huán)血量相對不足行關(guān)。治療：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100—200毫升或高滲糖水及高滲鹽水。