本期討論的是：醫(yī)療服務(wù)是否例外？醫(yī)療領(lǐng)域有沒(méi)有欺騙？醫(yī)生是否天生就要欺騙？是什么妨礙了醫(yī)生誠(chéng)實(shí)地謀生？醫(yī)患之間如何建立信任？

　　醫(yī)療也是商品，與其他商品無(wú)異，也服從經(jīng)濟(jì)規(guī)律。醫(yī)療服務(wù)必須耗費(fèi)人財(cái)物。培養(yǎng)一個(gè)獨(dú)當(dāng)一面的醫(yī)生要多年時(shí)間，而器材和藥物也占用大量資源。正因如此，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有優(yōu)劣之分，而醫(yī)療服務(wù)也總是在進(jìn)步過(guò)程之中。如果資源并不稀缺，或醫(yī)療不需要耗費(fèi)任何資源，那么人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)無(wú)限擴(kuò)張。

　　然而，坊間流傳一套叫做“誘導(dǎo)性需求”的理論。該理論認(rèn)為，有大量醫(yī)療服務(wù)其實(shí)是病人不必要的。醫(yī)生之所以誘導(dǎo)病人購(gòu)買(mǎi)這些服務(wù)，只不過(guò)是在利用醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)來(lái)賺錢(qián)。該理論推斷，只有讓國(guó)家來(lái)供養(yǎng)醫(yī)生，讓病人看病吃藥全免費(fèi)，從而割斷醫(yī)患之間的買(mǎi)賣(mài)關(guān)系，才能避開(kāi)信息不對(duì)稱(chēng)的陷阱，消除醫(yī)療領(lǐng)域的欺詐現(xiàn)象。

　　那究竟醫(yī)療服務(wù)是不足還是過(guò)剩？要回答這個(gè)問(wèn)題，必須分清“特定的醫(yī)療服務(wù)”與“抽象的醫(yī)療服務(wù)”之別。病人對(duì)前者的需求總是有限的，但對(duì)后者的需求則總是無(wú)限的。經(jīng)濟(jì)學(xué)要解釋的是，在什么情形下，市場(chǎng)會(huì)過(guò)度供應(yīng)“特定的醫(yī)療服務(wù)”，而未能有效地提供“抽象的醫(yī)療服務(wù)”。

　　以飲食為例。人們對(duì)任何一種特定的食品——如饅頭——的需求總是有限的。人們每頓頂多只能吃幾個(gè)饅頭，此外就是多余的了。然而，人們的食欲，卻從不限于饅頭。只要資源足夠豐富，人們的胃口就會(huì)迅速?gòu)酿z頭擴(kuò)展到肉類(lèi)和酒類(lèi)，而肉類(lèi)和酒類(lèi)勢(shì)必消耗大量本可用來(lái)制造饅頭的糧食。從這個(gè)角度看，人們對(duì)飲食的抽象需求——營(yíng)養(yǎng)和美味——是無(wú)限的。

　　在醫(yī)療領(lǐng)域，情況相同。人們對(duì)某種藥物或某種手術(shù)的需求總是有限的。病治好了就不需要再吃抗生素，嬰兒生下來(lái)以后就不再需要剖腹產(chǎn)，確診了是感冒就不需要驗(yàn)血。然而，盡管病人對(duì)特定的醫(yī)療服務(wù)的需求是有限的，但他們對(duì)抽象的醫(yī)療服務(wù)——即增強(qiáng)體能、減少痛苦、延長(zhǎng)壽命的需求則是無(wú)限的。資源只要充分可得，那就可以轉(zhuǎn)化為滿足這些需求的醫(yī)療服務(wù)。因此，抽象的醫(yī)療需求從來(lái)是無(wú)限的。

　　問(wèn)題是，為什么抽象的醫(yī)療需求往往得不到滿足，而醫(yī)生又同時(shí)故意向病人提供他們實(shí)際并不需要的特定的醫(yī)療服務(wù)呢？原因有二：一是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)有太多管制，以致扭曲了醫(yī)生正常的行醫(yī)模式；二是因?yàn)檫@個(gè)行業(yè)缺乏自由競(jìng)爭(zhēng)，以致前文所介紹的各種消弭信息不對(duì)稱(chēng)的市場(chǎng)安排，都無(wú)法在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮作用的緣故。

　　醫(yī)生故意向病人提供不必要的服務(wù)，就是典型的“搭售”，或曰“捆綁銷(xiāo)售”。其主要成因有兩個(gè)：一是因?yàn)檎�府�?duì)診金實(shí)行的價(jià)格管制，二是公費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度誘發(fā)的浪費(fèi)。

　　法律經(jīng)濟(jì)學(xué)之父迪瑞特（A. Di-rector），其開(kāi)山之作就是關(guān)于捆綁銷(xiāo)售的研究。他指出，一個(gè)能在市場(chǎng)上靠其產(chǎn)品獲利的賣(mài)家，不可能通過(guò)搭售其他產(chǎn)品，來(lái)獲取超額利潤(rùn)。換言之，任何賣(mài)家都能憑借其產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)賺錢(qián)，但不可能通過(guò)搭售來(lái)賺兩次錢(qián)。因此，市場(chǎng)上常見(jiàn)的捆綁銷(xiāo)售現(xiàn)象，都是出于其他的原因，而其一就是“規(guī)避價(jià)格管制”，即通過(guò)強(qiáng)行搭配其他商品或服務(wù)，把被價(jià)格管制壓下去的差價(jià)補(bǔ)回來(lái)。

　　醫(yī)生看病，賣(mài)的是“診斷”。診斷只是一段話，吃藥或不吃藥，開(kāi)刀或不開(kāi)刀，大事還是小事。醫(yī)生出售診斷，本應(yīng)得到充足報(bào)酬，并以診金或掛號(hào)費(fèi)的形式支付。問(wèn)題是，現(xiàn)在掛號(hào)費(fèi)受到嚴(yán)格的價(jià)格管制，掛號(hào)費(fèi)嚴(yán)重偏低，這是誘使醫(yī)生通過(guò)搭售來(lái)彌補(bǔ)收入的主因。不難想象，若政府對(duì)房租實(shí)施價(jià)格管制，將1000元的月租壓至800元，那么房東就會(huì)設(shè)法搭售一把200元的門(mén)鑰匙。

　　要遏止醫(yī)生在出售診斷的同時(shí)搭售不必要的檢驗(yàn)、藥物和治療，關(guān)鍵是要解除對(duì)診金的價(jià)格管制，讓診斷的質(zhì)量與其報(bào)酬相適應(yīng)。更重要的是，醫(yī)療服務(wù)與其他商品并無(wú)本質(zhì)，要消除醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象，恰恰要借助市場(chǎng)，要盡量促進(jìn)各種市場(chǎng)機(jī)制——尤其是本欄上篇所介紹的第三方擔(dān)保、品牌以及垂直整合等方式——的自發(fā)形成。

　　歷史上，弗里德曼（Milton Fried-man）就提出過(guò)，用互相競(jìng)爭(zhēng)的連鎖醫(yī)院品牌來(lái)取代壟斷的行醫(yī)執(zhí)照的建議。眾所周知，發(fā)放行醫(yī)執(zhí)照，是醫(yī)師行會(huì)獨(dú)攬的特權(quán)。這種卡特爾，通過(guò)限制醫(yī)師的供給，提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入，增加了病人的負(fù)擔(dān)。弗里德曼主張，讓不同品牌的連鎖醫(yī)院，自行承擔(dān)品質(zhì)檢驗(yàn)、成本核算、售后服務(wù)等責(zé)任，讓它們?cè)谑袌?chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)，從而降低病人的負(fù)擔(dān)，并產(chǎn)生持續(xù)提高行醫(yī)質(zhì)量的動(dòng)力。

　　整個(gè)構(gòu)想涉及許多細(xì)節(jié)，一篇文章無(wú)法窮舉，但讓我僅以抗生素為例。濫用抗生素，會(huì)提高病人的抗藥性，為病人未來(lái)的治療埋下隱患。然而，醫(yī)生為了顯示藥到病除的本領(lǐng)，有不惜濫用抗生素的傾向。這是“今天的醫(yī)生”對(duì)“明天的醫(yī)生”所造成的外部副作用了。市場(chǎng)的解決之道，就是“內(nèi)化”外部性，即要么讓今天的醫(yī)生同時(shí)也成為明天的醫(yī)生，形成長(zhǎng)期專(zhuān)向服務(wù)的家庭醫(yī)生制度；要么讓今天的醫(yī)生和明天的醫(yī)生同屬一個(gè)大的連鎖醫(yī)院，以品牌作為約束，以致醫(yī)生們會(huì)主動(dòng)地在今天和明天之間平衡邊際損益，提出恰如其分的治療方案。

　　醫(yī)療并無(wú)奇異之處，只是眾多商品中一種；醫(yī)生假如能夠通過(guò)誠(chéng)實(shí)地出售診斷服務(wù)來(lái)恰如其分地賺錢(qián)，他們就不僅用不著搭售，而且不用承受搭售所帶來(lái)的副作用和毀譽(yù)；是市場(chǎng)而非政府，才是衍生各種對(duì)付信息不對(duì)稱(chēng)的有效機(jī)制的場(chǎng)所；也只有醫(yī)療提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)——或病人的鈔票投票——會(huì)逼著每個(gè)醫(yī)生愛(ài)惜自己的聲譽(yù)，站在其委托人即病人的立場(chǎng)來(lái)平衡每個(gè)治療方案的邊際成本和邊際收益。

　　信息不對(duì)稱(chēng)，是人類(lèi)社會(huì)的基本現(xiàn)象。在比較市場(chǎng)與管制、私營(yíng)與國(guó)營(yíng)的優(yōu)劣時(shí)，討論的要點(diǎn)，不是有沒(méi)有信息不對(duì)稱(chēng)，而是哪種方案更充分地考慮了人性、考慮了邊際成本與邊際收益的自動(dòng)均衡能力、考慮了自發(fā)衍生的市場(chǎng)機(jī)制的功能、考慮了管制所誘發(fā)的反作用以及考慮了官員的經(jīng)濟(jì)效率和國(guó)營(yíng)的體制成本。

　　薛兆豐，經(jīng)濟(jì)學(xué)者，美國(guó)西北大學(xué)法學(xué)院（Northwestern UniversitySchool of Law）博士后研究員，北京大學(xué)“法律經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心”研究員，美國(guó)喬治·梅森大學(xué)（George MasonUniversity）經(jīng)濟(jì)學(xué)博士。曾在梅森大學(xué)講授“法與經(jīng)濟(jì)學(xué)”課程，現(xiàn)正從事“公共選擇”與“法與經(jīng)濟(jì)學(xué)”領(lǐng)域研究。兆豐在過(guò)去十年發(fā)表數(shù)百篇經(jīng)濟(jì)評(píng)論和文章，其基礎(chǔ)扎實(shí)，言辭洗練，思想一貫，持續(xù)影響了讀者對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的認(rèn)識(shí)。兆豐1997年建立個(gè)人網(wǎng)站“制度主義時(shí)代”，2000年被《新周刊》評(píng)為頂尖人物，2002年出版《經(jīng)濟(jì)學(xué)的爭(zhēng)議》，2006年被《南方人物周刊》評(píng)為中國(guó)十大青年領(lǐng)袖，2008年出版《商業(yè)無(wú)邊界——反壟斷法的經(jīng)濟(jì)學(xué)革命》。