一度步履蹣跚的公立醫(yī)院改革正在向深水區(qū)邁進(jìn)。7月5日，衛(wèi)生部在北京舉辦公立醫(yī)院改革試點(diǎn)政策與管理培訓(xùn)班，17個(gè)公立醫(yī)院改革國家試點(diǎn)城市的分管副市長匯聚該培訓(xùn)班，其中包括幾位常務(wù)副市長。記者在會上專訪了4位副市長。他們介紹了各自城市的公立醫(yī)院改革進(jìn)展，也談到了改革中遇到的難點(diǎn)和困惑。記者發(fā)現(xiàn)，一年多來，各地醫(yī)療資源調(diào)整已經(jīng)基本完成，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制逐漸優(yōu)化，但對于如何解決管理體制、補(bǔ)償機(jī)制等深層次問題，各地仍在探索。

　　資源調(diào)整漸入佳境

　　“對醫(yī)療資源布局進(jìn)行調(diào)整，是改革中爭議最少的。” 安徽省蕪湖市副市長曹云霞說。她從安徽醫(yī)大副校長的位置上到蕪湖掛職已一年多，正趕上該市作為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市緊鑼密鼓地推進(jìn)相關(guān)改革。

　　通過遷移、改造、新建等方式，蕪湖規(guī)劃設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使城東、城南、城中、城西分別有一所大的三級醫(yī)院，打造15分鐘就醫(yī)圈。5家重點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目總投資19億元，床位將由3250張?jiān)黾拥?700張，診療條件明顯改善。

　　在遼寧省鞍山市，政府通過對醫(yī)療資源進(jìn)行整合，形成了“三大醫(yī)療集團(tuán)、四個(gè)區(qū)域性綜合醫(yī)療中心、一個(gè)公共衛(wèi)生中心以及若干個(gè)特色�？漆t(yī)院”的布局。鞍山市副市長王忠哲告訴記者，僅將傳染病醫(yī)院等4家具有公共衛(wèi)生職能的�？漆t(yī)院橫向整合為公共衛(wèi)生中心，市政府就投入了4.8億元。

　　綜觀多個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)療資源布局調(diào)整，改革思路均有相似之處，既關(guān)注區(qū)域內(nèi)大型綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院之間的比例配置，又注重區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的共享。同時(shí)，試點(diǎn)城市均把重點(diǎn)放在了資源的縱向整合上，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源通過縱向到底的網(wǎng)絡(luò)體系，下沉到基層。

　　陜西省寶雞市副市長劉桂芳說，經(jīng)過一年多時(shí)間，寶雞的醫(yī)療資源調(diào)整目前已經(jīng)基本到位：市婦幼保健院兼并石油醫(yī)院后，設(shè)置床位300張的市婦幼保健院兒童醫(yī)院改建即將完工，填補(bǔ)了該市沒有兒童醫(yī)院的空白；將8所國有企業(yè)職工醫(yī)院、9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在新建城區(qū)新增布點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)20個(gè)；以市級大醫(yī)院為龍頭，組建兩大醫(yī)療集團(tuán)。讓劉桂芳很高興的一個(gè)數(shù)字是，現(xiàn)在寶雞只有10%的病人去外地就醫(yī)。

　　“資源配置好了，整個(gè)體系的效率自然就高了。”江蘇省鎮(zhèn)江市副市長王萍說，鎮(zhèn)江通過縱向資源配置，加上醫(yī)保、財(cái)政等配套資源的支撐，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了將大部分兒科患者和老年患者留在基層社區(qū)就診。

　　在公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革上，多個(gè)試點(diǎn)城市都選擇從人員聘任和考核機(jī)制上進(jìn)行突破。

　　例如，鞍山正在努力淡化人事編制對公立醫(yī)院的影響。“醫(yī)院用人由過去的主管部門審批改為主管部門備案，醫(yī)院可以直接引進(jìn)高端專業(yè)技術(shù)人才，也可以聘用編制外合同制人員。” 王忠哲說，“只要醫(yī)院能付得起工資，你招多少人政府都不會干涉。”

　　但分流人員的去向讓王忠哲發(fā)愁。“現(xiàn)在還沒有建立公立醫(yī)院人員退出機(jī)制。”他說，“這也是事業(yè)單位改革碰到的一個(gè)共性問題。”按照他的設(shè)想，被分流的人員可以到基層社區(qū)或者衛(wèi)生院工作，但實(shí)施的路徑仍在反復(fù)斟酌。

　　管辦分開各地仍在探路

　　與醫(yī)療資源調(diào)整和人事制度改革相比，解決公立醫(yī)院管理體制等深層次問題時(shí)，各個(gè)試點(diǎn)城市選擇的路徑不盡相同。

　　2009年，蕪湖市組建了三大醫(yī)療集團(tuán)，并成立了醫(yī)療集團(tuán)管理委員會。該管委會為市政府直屬事業(yè)單位，由常務(wù)副市長分管，代表市政府履行出資人職責(zé)管理醫(yī)療集團(tuán)，是和衛(wèi)生局平行的管理部門。“這個(gè)體制運(yùn)行半年多，我們發(fā)現(xiàn)有問題。”曹云霞說，“對集團(tuán)下屬的醫(yī)院來說，管理層次多了，既要向管委會匯報(bào)，也要向衛(wèi)生局匯報(bào)，相當(dāng)于多了一個(gè)婆婆，決策效率受到影響。經(jīng)過反復(fù)論證，我們認(rèn)為還是應(yīng)該建立大衛(wèi)生的框架，這樣協(xié)調(diào)起來會容易得多。”（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　在2011年公布的蕪湖市公立醫(yī)院改革實(shí)施方案中，針對管辦分開有了一個(gè)新的舉措：在衛(wèi)生局下設(shè)醫(yī)院管理局，履行出資人職責(zé)。醫(yī)療集團(tuán)管理委員會更名為公立醫(yī)院管理委員會，作為公立醫(yī)院管理的高層議事決策機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在衛(wèi)生局下設(shè)醫(yī)院監(jiān)督局，實(shí)施全行業(yè)監(jiān)管。

　　鞍山的思路和蕪湖不太一樣。鞍山專門成立了公立醫(yī)院管理局，將原來由衛(wèi)生局管理的市屬19家公立醫(yī)院全部劃歸醫(yī)管局。“公立醫(yī)院所有的事情都?xì)w醫(yī)管局管，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全行業(yè)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁。”王忠哲說，這種體制更符合管辦分開的精神。

　　對于醫(yī)管局的行政歸屬，王忠哲認(rèn)為“劃歸國資委也不好，國資委只懂管理資產(chǎn)，不懂醫(yī)療行業(yè)特性。”考慮到管理的專業(yè)性，在鞍山的醫(yī)管局中，局長是衛(wèi)生局的原黨委書記，60%的工作人員來自衛(wèi)生局。

　　而在鎮(zhèn)江市政府副秘書長林楓看來，管辦分開之后，根據(jù)管理權(quán)流向，各地存在兩種不同的路徑選擇：一個(gè)是在行政上的管辦分開，即管理權(quán)流入另一個(gè)政府機(jī)構(gòu)或事業(yè)單位；一個(gè)是企業(yè)性質(zhì)的管辦分開，管理權(quán)歸屬于企業(yè)化的醫(yī)療管理集團(tuán)。

　　鎮(zhèn)江選擇后一種路徑進(jìn)行探索，即成立公立醫(yī)院集團(tuán)理事會。理事會成員由衛(wèi)生、發(fā)改、醫(yī)保、醫(yī)院員工等組成。由理事會決定和任命醫(yī)院院長、財(cái)務(wù)總監(jiān)、藥品總監(jiān)，確定醫(yī)院績效管理目標(biāo)和職工工資總額；實(shí)行院長負(fù)責(zé)制；取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級別，推行職員制等措施。

　　林楓認(rèn)為，理事會是較為理想的管辦分開、政事分開以及協(xié)調(diào)各種利益的平臺。

　　取消藥品加成后“窟窿怎么補(bǔ)”

　　采訪中記者發(fā)現(xiàn)，在取消藥品加成這個(gè)敏感問題上，試點(diǎn)城市的實(shí)踐依然小心翼翼。

　　蕪湖已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了藥品零加成銷售。曹云霞介紹說，蕪湖先是把15%的加成降到10%，從2008年到2010年3年間讓利百姓1.6億元。現(xiàn)在蕪湖將10%的加成也取消了，“省里的招標(biāo)價(jià)格是多少，賣給百姓的價(jià)格就是多少。”

　　取消藥品加成后，怎么保持醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)呢？曹云霞表示，主要通過以下渠道補(bǔ)償：一是調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。蕪湖市向安徽省物價(jià)局申請將價(jià)格管理權(quán)限下放給市里，省物價(jià)局已經(jīng)同意了。二是增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，這塊估計(jì)能補(bǔ)1個(gè)～2個(gè)百分點(diǎn)。三是政府補(bǔ)償。測算了一下，8家大醫(yī)院全年的加成總計(jì)約5000萬元，即使不調(diào)整價(jià)格、不收取藥事服務(wù)費(fèi)，政府的財(cái)力也能補(bǔ)償?shù)轿�。四是全市藥品統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，實(shí)行量價(jià)掛鉤形式，達(dá)到壓價(jià)目的。蕪湖市一年藥品總購買費(fèi)用5億元，產(chǎn)生的利潤差，用來資助公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。“蕪湖的政府投入是有可持續(xù)能力的。”

　　鞍山同樣也在試點(diǎn)藥品零加成。與蕪湖不同的是，該市暫時(shí)只將零加成的范圍限定為醫(yī)院銷售的基本藥物。“我們測算，市直公立醫(yī)院、各縣縣醫(yī)院基本藥物的使用比例大概在20%，一年光19家市屬公立醫(yī)院的補(bǔ)償金額大約2000萬元。”王忠哲說，這筆錢政府還能夠承擔(dān)。

　　實(shí)際上，鞍山此前曾試點(diǎn)在19家醫(yī)院取消所有藥品的加成，結(jié)果僅運(yùn)行7個(gè)月，政府就補(bǔ)償了6000多萬，財(cái)政壓力巨大，因此不得不緩一步。

　　盡管已經(jīng)在實(shí)施藥品零加成，但“光靠政府給醫(yī)院補(bǔ)窟窿，不是長久之計(jì)”。在王忠哲看來，與其把錢花在零加成的補(bǔ)償上，還不如投向需方，提高醫(yī)療保障水平。“今年鞍山新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)人均提高了50元，醫(yī)療市場就擴(kuò)大了3.5個(gè)億，這些錢最終還是流向了醫(yī)院。”