病人越來越多，而醫(yī)生的數(shù)量并不見長，今后誰來給老去的我們看病呢？未來的醫(yī)療路在何方，醫(yī)生和病人會(huì)實(shí)現(xiàn)雙贏嗎？《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》的這篇文章試圖解答這個(gè)問題。

　　在未來醫(yī)療模式下，醫(yī)生的處境有點(diǎn)尷尬。

　　健康中心的醫(yī)生壓力很大

　　一條安靜的街道上，一間封閉無窗的房子里，羅博？豪茲瓦德（Rob Goudswaard）正和他的同事們一起努力解決在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最棘手的問題：如何高效地照顧年老多病的群體。這里是弗雷明漢，馬薩諸塞州中東部一城市，位于波士頓的西南偏西。房間的墻壁上掛滿了照片，照片上的人一看就是病人：這邊是一個(gè)鍛煉不足的男人，那邊是一個(gè)慢性病纏身的女人。每個(gè)病人從入院到康復(fù)回家的病程都將被制成一張張大大的圖表，還將標(biāo)出他們可能會(huì)出現(xiàn)的問題以及處理方法。為了描繪出這張健康藍(lán)圖，豪茲瓦德先生的團(tuán)隊(duì)走訪了大量的病人和護(hù)理人員。

　　讀到這，你可能會(huì)認(rèn)為這是醫(yī)院里的某一個(gè)場景——那你就錯(cuò)了。這個(gè)“指揮室”位于荷蘭的飛利浦電子公司里。豪茲瓦德先生是飛利浦家庭監(jiān)護(hù)事業(yè)部的創(chuàng)意總監(jiān)。他沒有接受過任何的醫(yī)療培訓(xùn)，他的專長在于消費(fèi)者研究。

　　過去的150年是醫(yī)生的黃金時(shí)期。在某些方面，他們現(xiàn)在的工作和1000年以前的工作差異不大：看病、診斷，盡力讓病人好起來。然而，自19世紀(jì)中期開始，醫(yī)生似乎罩上了一個(gè)新的光環(huán)。醫(yī)生協(xié)會(huì)和醫(yī)學(xué)院校的崛起，讓病人把良醫(yī)和庸醫(yī)區(qū)分開來。關(guān)于行醫(yī)執(zhí)照和處方權(quán)的法律規(guī)定則昭示了醫(yī)生的身份。正如我們所理解的那樣，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)手段的發(fā)展，讓醫(yī)生的工作效率更高、診斷更合理、治療更有效，并能夠在公共衛(wèi)生干預(yù)措施上給予建議——如衛(wèi)生保健和疫苗接種——而且，這些建議都起到了積極作用。

　　這些也給醫(yī)生帶來了回報(bào)。根據(jù)麥肯錫咨詢公司的調(diào)查，全世界在除美國以外的發(fā)達(dá)國家，全科醫(yī)生的收入是普通人的2倍。而美國的專科醫(yī)生的收入則是美國平均工資的10倍。獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位是全球通用的受尊敬的標(biāo)識(shí)。其他人工作只是在討生活，而醫(yī)生不止為了謀生，更是在救死扶傷。

　　步入21世紀(jì)，對(duì)醫(yī)療保健的需求與日俱增，醫(yī)生的地位仍舊很高。至2030年，素有“富國俱樂部”之稱的經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD），其成員國將有22%的人口年齡達(dá)到65歲或以上，幾乎是1990年的2倍。而中國在6年后就會(huì)追上這個(gè)數(shù)字。美國約有50%的成年人患有慢性疾病，如糖尿病和高血壓。隨著整個(gè)世界變得更加富裕，“富貴病”波及的范圍也更廣。而在印度加爾各答的貧民窟里，傳染病奪去了大批年輕人的生命；心臟病和癌癥則是中年人的頭號(hào)殺手。去年，聯(lián)合國舉行了一個(gè)歷史上第二次健康方面的峰會(huì)，會(huì)議對(duì)全球慢性疾病的日益增加提出了警告。

　　但是，如果醫(yī)生們還像上個(gè)世紀(jì)一樣行醫(yī)的話，似乎無法滿足日益增加的需求。一方面，如果沿用20世紀(jì)的方法來解決21世紀(jì)的問題，那將要求我們擁有超大量的醫(yī)生，那是無法辦到的。另一方面，照顧長期病患也并非醫(yī)生最擅長的。由于上述兩點(diǎn)原因，在保健領(lǐng)域，醫(yī)生看起來不再那么重要——這個(gè)改變這在某些地方已經(jīng)開始了。

　　世界各地30-70歲人群非傳染病類疾病的死亡率圖示，圖示資料來自WHO.

　　醫(yī)療資源太少，怎么辦？ 技術(shù)來解決

　　大多數(shù)國家都面臨著這樣的一個(gè)失衡：醫(yī)療需求的增長快于醫(yī)生的供給。這個(gè)問題在發(fā)展中國家尤為突出，發(fā)達(dá)國家也不能幸免，更何況醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的效率是出了名的低。哈佛大學(xué)布魯金斯學(xué)會(huì)的羅伯特？克歇爾（Robert Kocher），以及前不久才從哈佛大學(xué)離職的尼基？薩尼（Nikhil Sahni）最近指出，美國的全員勞動(dòng)生產(chǎn)率過去20年以每年1.8%增長，但是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的生產(chǎn)率卻以每年0.6%下滑。幸好，在一些貧困國家，專注于尋找培訓(xùn)醫(yī)生的其他途徑、甚至醫(yī)生本身的替代品，這種思路不失為一種成功的創(chuàng)新。

　　團(tuán)隊(duì)的成就

　　提高醫(yī)生工作效率的方法之一，是讓醫(yī)生專注于手頭的工作。麥肯錫咨詢公司負(fù)責(zé)健康系統(tǒng)咨詢的尼古拉斯？亨克（Nicolaus Henke）認(rèn)為，在這方面，印度算是全球矚目的范例。英國平均每 1 萬病人共享27.4名醫(yī)生，而印度則是6名。醫(yī)生數(shù)量如此稀罕，必須改變使用醫(yī)生的方式。

　　《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》近日觀摩了班加羅爾一所醫(yī)院的院長德維？謝蒂（Devi Shetty）所操作的一臺(tái)手術(shù)。手術(shù)中他小心切開變黃的心臟，取出一個(gè)小章魚樣的凝塊。這臺(tái)手術(shù)看上去很有難度，但這家醫(yī)院其他的治療操作倒不然，也確實(shí)不難。謝蒂醫(yī)生的目標(biāo)是在不影響手術(shù)質(zhì)量的情況下，盡量多做手術(shù)。為了達(dá)到這個(gè)目的，他保證他們醫(yī)院的外科醫(yī)生只完成手術(shù)中最復(fù)雜的部分；剩下的部分全有另一支隊(duì)伍來完成。這樣，一臺(tái)手術(shù)只需2000美元，這個(gè)費(fèi)用僅是美國一臺(tái)類似手術(shù)的1/15.

　　這個(gè)觀念也被應(yīng)用在醫(yī)療手段的其他方面。印度的生命之泉醫(yī)院（LifeSpring hospitals）通過增加收費(fèi)較低的助產(chǎn)士代替醫(yī)生而大幅減低分娩所需的費(fèi)用——只有私人診所的1/6.“Aravind眼科保健系統(tǒng)”每年約為35萬名病人提供手術(shù)治療。手術(shù)室里至少擺放著張手術(shù)臺(tái)，醫(yī)生能夠在兩個(gè)病人間活動(dòng)。最重要的是，每名醫(yī)生都會(huì)配備6名“眼部護(hù)理技師”——由Aravind招聘及培訓(xùn)的年輕婦女擔(dān)任——她們將在手術(shù)室里完成不需要接受外科醫(yī)生培訓(xùn)就能完成的操作。

　　2010年以后一些國家每1萬人平均擁有內(nèi)科醫(yī)生的數(shù)量，圖示資料來自WHO和歐盟統(tǒng)計(jì)局。

　　遠(yuǎn)程診斷和機(jī)器手術(shù)

　　技術(shù)彌補(bǔ)了勞動(dòng)力的不足，其他問題也得以解決。比爾與梅琳達(dá)？蓋茨基金正贊助加納的一個(gè)通過手機(jī)短信給孕婦提供健康建議和提醒的項(xiàng)目。在12月份，蓋茨基金和另一個(gè)非盈利機(jī)構(gòu)Grand Challenges Canada宣布將為新型移動(dòng)設(shè)備提供3200萬美元補(bǔ)助金，這些新型設(shè)備有助于衛(wèi)生保健工作者診斷各種疾病。在墨西哥，焦急的病人可以致電一項(xiàng)名為“醫(yī)療呼叫之家”的電話醫(yī)療服務(wù)。如果一名病人需要護(hù)理，醫(yī)療呼叫之家可以幫助安排醫(yī)生到訪。不過，有2/3的問題，通過電話就能解決。

　　這些項(xiàng)目正在不斷擴(kuò)展。醫(yī)療呼叫之家打算在南美洲的哥倫比亞推廣其業(yè)務(wù)，并計(jì)劃今年年底在秘魯運(yùn)營。Aravind眼科保健系統(tǒng)已經(jīng)將其培訓(xùn)模式出口到30個(gè)發(fā)展中國家。謝蒂醫(yī)生在印度已擁有14所醫(yī)院。未來7年里，他計(jì)劃在大型綜合醫(yī)院和小型醫(yī)院增加3萬個(gè)床位，并在開曼群島建造一所醫(yī)院。

　　技術(shù)并不止步于遠(yuǎn)程診斷——它還讓遠(yuǎn)程手術(shù)這一想法得到了實(shí)現(xiàn)。2001年，紐約的醫(yī)生遠(yuǎn)程操控機(jī)器人工具，成功切除了一名婦女的膽囊。機(jī)器人不僅減輕了醫(yī)生的地域限制，也讓醫(yī)生變得更加精準(zhǔn)，其切口甚至比“人工的”更加整齊。目前為止，它們對(duì)醫(yī)生的輔助提高作用還是多于取替作用。但物換星移，機(jī)器人和醫(yī)生的關(guān)系在未來可能還會(huì)發(fā)生變化。軍用無人駕駛飛機(jī)在一開始也是由那些在昂貴的飛行學(xué)校接受過嚴(yán)苛訓(xùn)練的軍官去操作的；到了現(xiàn)在，其他沒有接受過那么嚴(yán)格的訓(xùn)練的軍官也可以操作了。

　　家庭監(jiān)護(hù)

　　更實(shí)在的技術(shù)能減少那些必須醫(yī)生介入的危險(xiǎn)狀況的發(fā)生�，敔査�？佩蒂特（Marta Pettit）現(xiàn)供職于一個(gè)由蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心（Montefiore Medical Centre）運(yùn)作的、旨在有效管理慢性疾病的項(xiàng)目。蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心是紐約布朗克斯區(qū)最大的醫(yī)療系統(tǒng)。佩蒂特和一隊(duì)“護(hù)理協(xié)調(diào)員”檢查大量來自健康檔案和病人家中的設(shè)備的數(shù)據(jù)。由德國博世工程公司制造的“健康之友”每天都會(huì)詢問病人的癥狀。如果一名糖尿病患者的血糖突然上升，或者一名患有充血性心力衰竭的病人體重驟增（肥胖是導(dǎo)致心理衰竭的危險(xiǎn)因素），佩蒂特就會(huì)致電那位病人，并適時(shí)報(bào)告她的上級(jí)——一名護(hù)士。

　　還有一些簡單、但也很重要的舉措。大廣場大道是布朗克斯區(qū)里一條繁忙的馬路，蒙蒂菲里醫(yī)療中心注意到一名年老的女士因?yàn)楹ε逻^這條馬路而不去看醫(yī)生。于是蒙蒂菲奧里醫(yī)療中心重新為她找了一位和她在大道同一邊的醫(yī)生。和技術(shù)革新一樣，這類型的措施也能起作用。2006年至2010年間，糖尿病患者去醫(yī)院的次數(shù)下降了30%；而他們的花費(fèi)也下降了12%.

　　隨著監(jiān)護(hù)設(shè)備的發(fā)展，類似的項(xiàng)目可以變得更復(fù)雜。與過去的方式相比，病人更樂意在家中用在網(wǎng)上購得的小型設(shè)備來進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，小型設(shè)備生產(chǎn)商認(rèn)為在這趨勢里蘊(yùn)藏著巨大的發(fā)展?jié)摿�。飛利浦、通用電氣（General Electric，GE）和其他生產(chǎn)商正加大他們?cè)诩彝メt(yī)療方面的投資，也著力于拓寬他們現(xiàn)有產(chǎn)品的市場（飛利浦意圖在老年專用緊急情況警報(bào)器的生產(chǎn)上超越日本）。通用電氣的設(shè)計(jì)專家預(yù)測，對(duì)病人全身狀況的檢查很快也將變得像用體溫計(jì)測量體溫一樣簡單。

　　這種技術(shù)早就被看好，然而直到最近才得以證實(shí)。在英國已經(jīng)完成的世界上最大的遠(yuǎn)程醫(yī)療的隨機(jī)試驗(yàn)中，就用到了飛利浦的小裝置。這項(xiàng)研究調(diào)查了6000名慢性病患者。根據(jù)英國衛(wèi)生部在2011年12月發(fā)布的研究的初步結(jié)果，急救室的使用率減少了20%，死亡率下降了45%.

　　醫(yī)生不夠用？ 護(hù)理使你重返健康

　　醫(yī)療系統(tǒng)革新的道路是曲折的。改革者受到來自醫(yī)療游說團(tuán)體、不安的病人及眾多的規(guī)定的阻礙——該由誰來實(shí)施，做什么及在哪些地方實(shí)施。即便如此，改革仍在進(jìn)行，尤其是在低等勞動(dòng)力市場。印度衛(wèi)生部提出了一種三年半的學(xué)制設(shè)想，其畢業(yè)生足以給農(nóng)村地區(qū)提供基本的初級(jí)護(hù)理工作。謝蒂醫(yī)生認(rèn)為他的醫(yī)院能得益于范圍寬廣的培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)大量擁有各種技能的員工。

　　即使接受的訓(xùn)練遠(yuǎn)不如醫(yī)生，某些工作者也能高效工作。喬治華盛頓大學(xué)的詹姆斯？考利 （James Cawley）說，美國的醫(yī)師助理可以完成普通從業(yè)者的85%的工作。一個(gè)印度農(nóng)村衛(wèi)生工作者的試驗(yàn)計(jì)劃（正是衛(wèi)生部想要推廣的那種計(jì)劃）發(fā)現(xiàn)，這些工作者完全能夠診斷出常見病并開出合適的處方。在一些地區(qū)，非醫(yī)生工作者實(shí)際上看起來更受歡迎。發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（British Medical Journal）上的對(duì)于在英國、南非、美國、日本、以色列及澳大利亞的職業(yè)護(hù)士的研究述評(píng)確定，那些由護(hù)士治療的病人滿意度更高，且健康狀況并不亞于那些由醫(yī)生治療的病人。

　　未來的病人將有更多高級(jí)護(hù)理人員和家庭診療設(shè)備可選擇。

　　但從本質(zhì)上來說，僅靠增加醫(yī)生以外的工作者供應(yīng)是不夠的。美國在發(fā)展職業(yè)護(hù)士及醫(yī)師助理方面處于全球領(lǐng)先地位；其他的接受更少培訓(xùn)的工作者的數(shù)量也在增加。美國勞工統(tǒng)計(jì)部的數(shù)據(jù)顯示，需接受兩年培訓(xùn)的“超聲檢查醫(yī)學(xué)診斷員” （diagnostic medical sonographers），其人數(shù)有望在2010年至2020年間增長44%.但生產(chǎn)力仍在下降。這也許是因?yàn)�，做事情及管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的新方法沒有跟上改革的步伐——而且，這些現(xiàn)仍舊處于醫(yī)生的控制之下。

　　醫(yī)生的權(quán)力是建立在他們的專業(yè)聲望而非管理才能上，因?yàn)樗麄兗炔皇蔷�選出來的管理人才，也沒有接受過相關(guān)培訓(xùn)。然而，他們?nèi)匀幌胍�保住這種權(quán)力。亞洲和大洋洲的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟，一個(gè)醫(yī)生游說者的地區(qū)組織，想讓“任務(wù)轉(zhuǎn)移”（task-shifting）的情況止于急診室。日本的醫(yī)學(xué)游說團(tuán)體則強(qiáng)烈反對(duì)培養(yǎng)職業(yè)護(hù)士的項(xiàng)目。印度的關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療帶頭人的意圖觸犯了國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就連創(chuàng)立三年半制醫(yī)學(xué)學(xué)位的立法也無疾而終。

　　2010年，美國備受尊崇的醫(yī)學(xué)研究所（IOM）提倡讓護(hù)士在初級(jí)護(hù)理中發(fā)揮更大的作用。還有一些障礙是，不同州的護(hù)士所面臨的約束也有很大不同。但是任何改變都會(huì)首先影響到醫(yī)生。美國醫(yī)學(xué)會(huì)，最重要的醫(yī)生團(tuán)體，含蓄地表達(dá)了他們對(duì)醫(yī)學(xué)研究所的報(bào)告的不滿。“護(hù)士對(duì)于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來說是至關(guān)重要的，但培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生所需要的專業(yè)教育和臨床訓(xùn)練是不可替代的。”美國醫(yī)學(xué)會(huì)聲明。

　　隨著醫(yī)生數(shù)量的減少、醫(yī)療花費(fèi)的持續(xù)攀升，越來越多的系統(tǒng)將尋求革新，他們所取得的成功也會(huì)更加為人所知。像蒙蒂菲奧里這樣的項(xiàng)目正成為維持病人健康的范例。12月，美國衛(wèi)生部選擇蒙蒂菲奧里作為試驗(yàn)點(diǎn)，以改善對(duì)老人的護(hù)理及減少花費(fèi)。

　　所有這些都應(yīng)是令人激動(dòng)的。資源正在慢慢地得到重新分配。護(hù)士及其他醫(yī)療從業(yè)者會(huì)讓他們所接受過的訓(xùn)練得到更好的利用。新型設(shè)備將使前所未聞的護(hù)理方式得以實(shí)現(xiàn)。與此同時(shí)，醫(yī)生也會(huì)將他們的專業(yè)技術(shù)運(yùn)用得更加值當(dāng)，即使這樣會(huì)使他們部分失去過去的地位，但毫無疑問，病人會(huì)是最終的受益者。