臺灣衛(wèi)生主管部門日前在其網(wǎng)站上公布了臺大醫(yī)院艾滋器捐事件調(diào)查報告，并表示為了精進器官捐贈與移植制度，將全面檢討器官勸募醫(yī)院、器官移植醫(yī)院、器官移植醫(yī)師申請資格，并訂定合宜的退場機制。

    這份報告認為，臺大醫(yī)院艾滋器捐事件發(fā)生原因包括人為失誤與醫(yī)院內(nèi)部操作系統(tǒng)缺失兩大方面。

    為避免類似的事件再次發(fā)生，臺灣衛(wèi)生主管部門已要求醫(yī)院盡快改善缺失，并責成醫(yī)院采取以下措施：立即改善器官捐贈者檢驗報告的訊息溝通標準作業(yè)程序；建立并且落實器官捐贈、移植的標準作業(yè)流程，同時擬定教育訓練計劃及內(nèi)控查核機制；建立并且有效落實重大檢驗異常結(jié)果或危急值警示通報作業(yè)；應將各種項目計劃之功能性小組，全部納入醫(yī)院行政管理系統(tǒng)，并應律定督導及負責人員層級等。

    報告指出，為降低人為因素的風險，醫(yī)院必須加強器官勸募與移植團隊的訓練、提供足夠人力與合理的待遇，加強團隊合作訓練。相關醫(yī)師應善盡醫(yī)師職責，并且親自參與決策過程，一切應以病人安全為最優(yōu)先考慮。

    報告說，為精進器官捐贈與移植制度，臺灣衛(wèi)生主管部門將重新檢視器官分配原則，讓捐贈器官得到更有效使用；強化器官捐贈、移植相關人員的繼續(xù)教育與專業(yè)訓練，并且積極規(guī)劃建立器捐勸募移植協(xié)調(diào)人員的認證制度；全面檢討器官勸募醫(yī)院、器官移植醫(yī)院、器官移植醫(yī)師申請資格，并訂定合宜的退場機制等。

    8月23日，一名住在新竹的男子墜樓后生命垂危，家屬在不知男子是艾滋病感染者的情況下，聯(lián)絡臺大醫(yī)院器官捐贈小組。器官捐贈協(xié)調(diào)者和臺大檢驗人員僅以電話確認結(jié)果，不幸混淆陽性與陰性，檢驗人員也并未二次確認就進行移植手術。8月25日，臺大醫(yī)院與成大醫(yī)院分別完成心、肺、肝、腎等共五例移植手術，但至8月26日醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)捐贈者為艾滋病感染者。因誤植艾滋病感染者捐贈器官的5名受害病患，最新艾滋病檢驗結(jié)果呈陰性。