21）曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產(chǎn)大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產(chǎn)不引起席漢，最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制，大出血時缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產(chǎn)不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享！

    22）實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊

    23）搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。

    一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續(xù)用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結(jié)果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg，q15分鐘，患者出現(xiàn)高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。

    經(jīng)驗：1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關(guān)系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

    24）明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理�？垢腥�3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧？”

    陪護說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養(yǎng)最好的紐純素來算，這個病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個病人已經(jīng)餓了3個禮拜了。

    我給她簡單設(shè)計了一下飲食，每天喂6-7次。

    過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。

    明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。

    這時二線說了一句關(guān)鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。

    25）幾天前一位20歲的學生，大量氣胸，壓縮95%，找外科會診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復張引起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時，小命保住了。

    26）以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血，那一夜就再沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

    27）曾經(jīng)一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)

    28）曾經(jīng)見到一個病例：女，28歲，以“發(fā)熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫(yī)生說大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現(xiàn)腹瀉，請感染科會診考慮為麻疹，�？浦委熀笕�愈出院。有些疾病表現(xiàn)不是非常典型，不能靠經(jīng)驗。

    29）我在外科實習的時候，有一BPH（良性前列腺增生肥大）的七十歲病人入院，當時病人只叫尿急，后來就開始昏睡，半邊肢體抽搐，馬上就進入昏迷狀態(tài)呼之不應(yīng)，此病人有高血壓病史。當時我還以為是腦卒中了，我們上級醫(yī)生過來一看，一問

    有沒糖尿病史，后來一查 ：糖尿病酮癥酸中毒，立馬降糖補液治療

    后來主任說明明有爛蘋果味道嘛

    一語驚醒夢中人�。�

    30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)�？紤]精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦？？

    31）我在實習的時候，有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診，那天上午快要下班時來了一位中年婦女，說右側(cè)乳房下面"發(fā)炎"了，還反復發(fā)燒了2天，在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn)，那位帶教老師看了一下，發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已，無明顯疼痛，乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn)，就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了。我想了一下：患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發(fā)熱吧，會不會有傳染病？記得以前老師給我們上傳染病學時曾經(jīng)說過"對于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能"，于是我仔細問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護工，最近常于草叢中從事勞動，發(fā)熱較厲害達39度左右，我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大，便懷疑恙蟲病，予查外斐反應(yīng)居然是陽性并趕緊收住院了，那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫(yī)生。如果隨便把她放走不知到會是什么后果！

    32）我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”，遂轉(zhuǎn)診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學表現(xiàn)，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現(xiàn)，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫(yī)師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經(jīng)抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領(lǐng)著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經(jīng)明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已經(jīng)吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。所以這次給我的體會就是：一定要克服思維定勢，一定要綜合分析，試想如果再作一個氣管鏡患者遭罪不說，還是不會有所發(fā)現(xiàn)的，我覺得作一個好醫(yī)生，首先要有扎實的醫(yī)學基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們在作出診斷時，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫(yī)院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個好醫(yī)生，一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次，必須多在臨床實踐，增加臨床經(jīng)驗，使理論和實踐相結(jié)合，通過理論指導實踐，通過實踐驗證理論，擴展理論。只有理論和實踐都過硬，才能成為一個出色的醫(yī)生。

    33）一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科，給與相關(guān)治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列————甲減，治療很快好轉(zhuǎn)。

    34）一多年肺心病老患者，長期臥床吸氧在我科住院，平日病情相對平穩(wěn)，突然一天主訴心慌氣短胸悶，端坐呼吸，不能平臥，值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查動脈血氣，血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰，先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善，值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像，上級醫(yī)生指示，先查一下吸氧管有無漏氣，經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害，更換吸氧管后不一會患者明顯好轉(zhuǎn)。原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上。做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀！

    35）一多年肺心病老患者，長期臥床吸氧在我科住院，平日病情相對平穩(wěn)，突然一天主訴心慌氣短胸悶，端坐呼吸，不能平臥，值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急查動脈血氣，血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰，先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善，值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像，上級醫(yī)生指示，先查一下吸氧管有無漏氣，經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害，更換吸氧管后不一會患者明顯好轉(zhuǎn)。原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上。做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀！

    36）我在心內(nèi)時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結(jié)石病史多年，未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8小時后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時患者出現(xiàn)體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術(shù)治療，但風險大（基礎(chǔ)疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術(shù)示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，恢復良好出院。

    37）在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人，老年女性，否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等，�？┭�量每次20ml左右，均在夜間睡覺時發(fā)生。病人一般情況良好。胸部ct未見異常。查體血壓170/90mmhg，其余無特殊。病人有高血壓，服藥不規(guī)則。第2天主任查房后直接叫病人看口腔科，經(jīng)潔牙病控制血壓后未再"咯血".想起來真是汗顏啊……

    38）今天科室來了個腦梗病人，在開遺囑時主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實習生講了腦血管病患者補液應(yīng)注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：“腦血管意外病人少用糖水補液”

    當時還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解，使乳酸堆積……

    39）一名患者低血鉀，給予靜脈持續(xù)泵入補鉀，并復查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結(jié)果晚上8點夜班復查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l.當時沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

    汗……原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的……

    40）一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規(guī)，WBC2.0 .中性偏高，雖然覺得不對，不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0 ，醫(yī)生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫(yī)生說：是，剛才用了激素，醫(yī)生說：是，有休克征象。

    同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內(nèi)皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發(fā)下來了，當然高了。你不信等幾個小時再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0.厲害。

    檢驗也有強人啊。

    2，一個好友收了個肺炎病人，查血常規(guī)，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當時一看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染——一看，肺炎，因為和主管醫(yī)生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到?jīng)]有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出來了，陽性。

臨床實習心得（1）

臨床實習心得（3）

臨床實習心得（4）