醫(yī)療教育學制與學位體系混亂，教育模式陳舊，住院醫(yī)生培養(yǎng)制度不完善；醫(yī)學科研重微觀、輕宏觀，重近期產出、輕遠期效益，重實驗室工作、輕床邊研究，重個人作用、輕團隊協(xié)作，跟蹤性、模仿性研究多而原創(chuàng)性研究少；醫(yī)生隊伍總體素質不高，醫(yī)院改革與經(jīng)濟社會發(fā)展不適應，使我國醫(yī)學水平和世界一流水平還有相當大的差距。

　　目前，中國醫(yī)療體制改革總體上比較強調市場的作用。但市場主導型的醫(yī)療體制需要市場支撐。即使歐洲許多發(fā)達國家的財力也不足以支撐醫(yī)療市場的發(fā)育，更何況中國。面對特殊國情，中國的醫(yī)療體制改革何去何從仍然值得深思。

　　建國以來，我國在醫(yī)療衛(wèi)生領域取得舉世矚目的成就。根據(jù)WHO最近公布的資料，我國的衛(wèi)生投入居全球第139位，但國民綜合健康水平為全球第82位。和美國比較，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的5.62%，美國是14%，美國GDP總量是我國的10倍左右，因而實際投入醫(yī)療衛(wèi)生領域的資源絕對量大約是我國的近30倍，但美國要照顧的人群僅是我們的六分之一，即使這樣，美國的醫(yī)療保健系統(tǒng)也已岌岌可危，zhengfu財政負擔與日俱增，老百姓普遍不滿。我國的醫(yī)療服務能使居民的平均期望壽命逐年增長，孕產婦和嬰幼兒死亡率逐年下降，已相當不易。這歸功于優(yōu)越的社會主義制度，也歸功于廣大醫(yī)務工作者的努力。

　　但是，成績掩蓋不了差距。通過理性研究不難發(fā)現(xiàn)，目前我國的醫(yī)學水平和國際一流確實存在不小差距。

　　一、醫(yī)學教育

　　1、學制與學位體系混亂

　　我國醫(yī)學教育現(xiàn)有3、5、6、7、8五種年制，這種學制體系造成醫(yī)學人才培養(yǎng)規(guī)格的混亂，更重要的是，由于難以制定準確、有針對性的培養(yǎng)目標和標準，造成人才規(guī)格區(qū)分不準確，培養(yǎng)質量難以全面保證，同時也不利于人力資源的管理。再者，該體系與其他國家醫(yī)學教育體系沒有可比性，勢必阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)國際化。

　　1981年以來，我國只設置一種醫(yī)學學位體系，即學士（5年制為主體）、碩士（7年制或碩士研究生）、博士（8年制或博士研究生），種類和規(guī)格比較單一。這種將培養(yǎng)科學研究能力為主的科學學位和培養(yǎng)臨床實際工作能力為主的專業(yè)學位混談的體制，不僅造成不同規(guī)格人才培養(yǎng)目標的局限和培養(yǎng)方式趨同，也反映不出學位獲得者所從事專業(yè)的特征，當然，也不難理解“博士生不會看病”的傳言。

　　2、教育模式陳舊

　�。�1）教學內容陳舊、教學方法手段幾十年基本不變。仔細翻閱醫(yī)學院的課程表，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)課程安排相差無幾；仔細翻閱現(xiàn)在的醫(yī)學教科書，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)內容大同小異。唯一變化是現(xiàn)今的多媒體代替了過去大量的板書，但仔細一看，多媒體不過是事先寫好的“板書”罷了。最近二十年是醫(yī)學知識和醫(yī)療技術飛速發(fā)展的時期，醫(yī)療制度和社會環(huán)境也有了巨大變化，社會和病人對醫(yī)學和醫(yī)生的要求也有相當大變化，用老辦法來培養(yǎng)21世紀的新醫(yī)生顯然有很大局限性。

　�。�2）課程設置不合理。我曾研究過中美英法德五國有代表性的一所醫(yī)學院校的教學計劃，發(fā)現(xiàn)盡管我國醫(yī)學教育總的學時數(shù)不低，達到5000學時左右，但實際用于醫(yī)學基礎和臨床的學時數(shù)僅占60%強，而法國和德國通常會占90%左右。醫(yī)學相關課程的學時數(shù)過低，主要有三方面原因：第一，我國7年制開設的體育、外語、計算機等通識類特殊課程，在其他國家醫(yī)學教育階段均不開設。第二，自然科學基礎擠占了大量學時數(shù)。美國醫(yī)學生是在獲得學士學位后，具備了較深厚的自然科學和人文社會科學的知識基礎，開始從高起點直接進入醫(yī)學課程學習。英國醫(yī)學院招生盡管從高中起點，但入學考試相當于我國大學一年級水平，因此也不再安排數(shù)理化等課程。法國和德國從高中招收醫(yī)學生，均開設自然科學課程，占總學時的10%左右。我國7年制的自然科學課程占了總學時的14%左右。第三，臨床實習，多數(shù)國家均安排在畢業(yè)后，而我國7年制在校期間要安排48周左右畢業(yè)實習。我國7年制醫(yī)學教育要比國際上長學制醫(yī)學教育多用2年時間安排多種基礎性課程教學和畢業(yè)實習，其專業(yè)教學要求只相當于國際上5年制的水平。

　�。�3）臨床技能訓練不夠。我國的醫(yī)學教育對醫(yī)學生的技能和操作的培訓重視不夠，見（實）習學時數(shù)和國外醫(yī)學教育體系比相對不足。現(xiàn)階段，由于種種新的情況和矛盾，學生實踐操作機會更是大幅縮水。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布，使尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實習醫(yī)師臨床操作的合法性受到挑戰(zhàn)，尤其是《醫(yī)療事故處理辦法》出臺后，實習醫(yī)師動手機會越來越少。在大型教學醫(yī)院，事實上連住院醫(yī)師和進修醫(yī)師也少有動手操作的機會。隨著社會進步和法制觀念健全，病人自我保護意識越來越強，有時已超出合理的程度。例如，有教學醫(yī)院因為沒有讓見習醫(yī)師回避婦科檢查而被告上法庭。我認為，為了保障廣大病人的根本利益，保障見（實）習醫(yī)生得到較好臨床技能訓練，應該制定相關法規(guī)，以保證醫(yī)科畢業(yè)生的質量。

　　（4）醫(yī)學教育缺乏與人文社會科學的有機結合。自文藝復興以后，科學主義占據(jù)主導，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學成為占絕對優(yōu)勢的醫(yī)學教育課程，生物醫(yī)學模式得以建立并占統(tǒng)治地位，推動了醫(yī)學發(fā)展，但是，醫(yī)學也從此走上依賴實驗技術、忽視人文精神的道路。隨著社會發(fā)展，生物醫(yī)學模式的弊端明顯暴露出來，工作節(jié)奏加快、競爭加劇、環(huán)境污染、資源危機、生態(tài)破壞等社會因素越來越嚴重地威脅人類生存和健康，疾病譜、死因譜發(fā)生改變。這一轉變驅使人們把視角由單純考慮引起疾病的生物因素轉向綜合的生物、心理、社會、環(huán)境等因素，醫(yī)學朝整體化、綜合化、多元化方向發(fā)展，涉及社會、心理、倫理、哲學、環(huán)境、經(jīng)濟、法律等人文社會多學科的知識和方法。醫(yī)學只有更好地與人文社會科學攜手，才能更好地發(fā)揮作用并尋求自身發(fā)展。在這方面，我們做得很不夠。

　　3、繼續(xù)教育體系尤其是住院醫(yī)生培養(yǎng)制度不夠完善

　　1956年，哈佛大學醫(yī)學院院長B urwell教授曾說，醫(yī)學生在校期間所接受的知識，有一半在10年內被證明是錯誤的或不全面的。但問題是，沒有一位教師當時會知道，到底哪一半以后會被證明是錯誤的或不適用的。這說明，隨著時間流逝，我們現(xiàn)有的臨床知識和技能在逐步過時。醫(yī)學繼續(xù)教育的重要性不言而喻。

　　醫(yī)學繼續(xù)教育的最重要部分是住院醫(yī)生培養(yǎng)。根據(jù)我在中國和美國的工作經(jīng)歷，中國的醫(yī)學生剛畢業(yè)時，在醫(yī)學知識和臨床技能方面的差距并不大，但在住院醫(yī)生培養(yǎng)結束后，差距明顯加大。

　　首先是培訓制度。全美國只有少數(shù)醫(yī)院提供住院醫(yī)生培訓，這些醫(yī)院得有一定規(guī)模和病例數(shù)量以供教學用，還要有足夠師資力量，絕大部分負責教學的臨床醫(yī)生都擁有�？莆膽{。醫(yī)院有專人負責培訓，教學工作沒做好的醫(yī)院將被取消培訓資格。所以每個負責培訓的醫(yī)院和醫(yī)生都全力以赴做好教學工作。住院醫(yī)生培訓結束后，可在全國各地找工作，只有極少數(shù)留在本院。

　　但在我國，任何醫(yī)療機構都能培養(yǎng)住院醫(yī)生，醫(yī)科畢業(yè)生分配到什么醫(yī)院，就在什么醫(yī)院接受訓練，不管這個醫(yī)院有沒有相應條件和資質。培訓方式往往是師傅帶徒弟式的。衛(wèi)生部雖然也有住院醫(yī)生培養(yǎng)的指導意見，但并沒有很好執(zhí)行。住院醫(yī)生培訓結束后，不管水平高低，幾乎百分之百留在本院工作。

　　其次是住院醫(yī)生本身。美國的住院醫(yī)生工作繁重，精神壓力很大，工作時間很長（80－100小時/周）。每個住院醫(yī)生還有閱讀任務，并要參加出科考試。住院醫(yī)生完成培訓后要參加全國統(tǒng)一考試獲取文憑。考試題目相當一部分涉及一些嚴重威脅病人的生命、但又少見或罕見的疾病。大家只能從書上學習前人的經(jīng)驗，這種病例如果不能妥善處理，病人就會死在醫(yī)生手里。醫(yī)生們不讀書根本無法考試及格。在培訓中表現(xiàn)不好的住院醫(yī)生將會受到處分甚至被迫離開。

　　中國的醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生在找到工作后就成為雇員，同時也是住院醫(yī)生，工作中受到上級醫(yī)生的指導。好學的住院醫(yī)生基本是在自愿情況下讀一些教科書，不好學的則滿足于日常工作。住院醫(yī)生不好好學習，醫(yī)院也無法辭退。這樣的制度下，住院醫(yī)生沒有太大壓力去提高水平。

　　二、醫(yī)學科學研究

　　醫(yī)學科研方面存在的問題有：

　　1、重微觀，輕宏觀

　　對生命科學的認識和醫(yī)學的進步是基于對人體微觀世界和宏觀世界的正確認識。19世紀30年代，細胞學說提出，在此基礎上發(fā)展了細胞生物學；1953年DNA分子雙螺旋結構模型提出，對生命現(xiàn)象的認識進入分子階段。1990年人類基因組計劃啟動，逐步向醫(yī)學界展示了奇妙的生命微觀世界。但是，似乎有過多的臨床醫(yī)師過分地為奇妙多姿的細胞、分子和基因所吸引，樂此不疲投入大量無效或重復勞動。其實，即使在基因時代，對醫(yī)學宏觀規(guī)律的認識仍有獨特意義，對臨床醫(yī)學來講更是如此。前年，當S ARS爆發(fā)后，最終指導預防的是臨床流行病學研究得到的傳染源、傳播途徑、潛伏期等流行病學基本性狀和早期表現(xiàn)等基本臨床特點。可惜，這些重要信息直到S ARS爆發(fā)后的數(shù)月才得以公布，而早期投入大量人力物力、一哄而起的疫苗大戰(zhàn)和基因測序大賽，到疾病爆發(fā)兩年多后的今天，多數(shù)實驗室早已鳴金收兵，無功而返了。

　　2、重近期產出，輕遠期效益

　　現(xiàn)行醫(yī)師職稱晉級制度客觀上鼓勵了對科學研究急功近利，越來越少的醫(yī)學科研人員愿意十年磨一劍，相反，不少“乖巧”的科研人員片面追求論文數(shù)量，將一個完整研究拆成幾部分，寫成多篇論文發(fā)表。當然，犧牲的是論文的質量。驅使研究人員過分重視近期產出的另一個重要原因是研究生教育體制。我國的碩士生學制過長，碩士論文要求太高，而博士研究生學制過短，又缺乏彈性。

　　3、重實驗室工作，輕床邊研究

　　殊不知，現(xiàn)代醫(yī)學的許多發(fā)展和發(fā)現(xiàn)是基于床邊研究而實現(xiàn)的。在國際頂尖臨床醫(yī)學雜志如新英格蘭醫(yī)學雜志、L ancet上發(fā)表的論文有相當部分并沒有高技術的實驗室工作，他們的研究資料恰恰來自平常臨床觀察�，F(xiàn)實生活中，病人對醫(yī)療服務的要求越來越高，自我保護意識也越來越強，這些都給床邊研究帶來一定困難，但研究人員惟有認識到“病人是最好的老師，病人是最可靠而真實的研究對象”，才能在主觀上重視床邊研究，做出真正解決臨床實際問題的研究。

　　4、重個人作用，輕團隊協(xié)作

　　中國有最為豐富的臨床資源，尤其是病人資源。但是，對一些重要疾病最大樣本的全方位研究卻往往不在中國。當今，跨城市、跨國界的多中心研究已在發(fā)達國家蔚然成風，我們的研究人員卻人人都要做PI（課題負責人）和老板，各自為政、各霸一方，不成氣候，白白浪費寶貴的臨床和科研資源。

　　5、跟蹤性、模仿性研究多，原創(chuàng)性研究少

　　期望所有研究都是原創(chuàng)性不切合實際。然而，當前的醫(yī)學研究中，盲目跟風、簡單重復甚至拷貝的研究不在少數(shù)。上世紀八十年代曾有過“微量元素熱”，短短三四年，國內同道測遍幾乎所有疾病的微量元素，但是，真正能起臨床指導作用的研究結果寥寥無幾。以后，先后出現(xiàn)過“氧自由基熱”、“一氧化氮熱”、“PCR熱”等，不一而足。這些恰恰是某些醫(yī)學研究人員學術幼稚的反映。

　　三、臨床服務

　　1、醫(yī)生隊伍總體素質有待進一步提高

　　（1）醫(yī)生專業(yè)知識面過于狹窄。這主要是由于分科過細過早和住院醫(yī)生、專科醫(yī)生培養(yǎng)計劃沒有很好落實的緣故。越來越“專”的醫(yī)生每人都只通一個系統(tǒng)甚至一個器官，但人是一個整體，為避免醫(yī)療過失，只能頻繁院內會診，浪費資源，成本提高，影響效率。

　�。�2）醫(yī)生缺乏團隊協(xié)作精神。現(xiàn)代醫(yī)學越來越要求多學科團隊合作，但中國醫(yī)生相比之下比較擅長“單打”，不擅長“雙打”，更不愿意打“團體賽”。

　�。�3）診療規(guī)范意識不夠。國外醫(yī)生視診療規(guī)范為“圣經(jīng)”，輕易不敢越雷池半步。國內有診療常規(guī)，但常常不被重視。我在美國工作時，一個科室有6位醫(yī)生，他們不同年代畢業(yè)于6個不同醫(yī)學院，看同一個病人時，需要作些什么檢查，開什么藥，他們不會有大的差異。國內也有一個有6個醫(yī)生組成的科室，他們幾乎同一學校畢業(yè)甚至是同一老師帶出來的，但當他們看同一病人時，需要作些什么檢查，開什么藥，相差很大。

　　2、醫(yī)院改革與經(jīng)濟社會發(fā)展不適應

　　（1）醫(yī)療體制和投入機制問題。國際上目前主要有兩種醫(yī)療體制。以美國為代表的市場主導型，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都在市場上平等競爭，zhengfu除嚴格監(jiān)管外，只負責為窮人、老人醫(yī)療“買單”。在醫(yī)療這個不完全競爭的市場上，市場主導的結果是，服務越來越好，但價格也越來越高。另一種模式是zhengfu主導型，以英國和加拿大為代表。公立醫(yī)院由zhengfu全額投入，老百姓看病免費。有錢人需要特殊服務，可到私立醫(yī)院。這種模式下，看病便宜，普及面廣，zhengfu投入相對較少。美國的醫(yī)療費用占G DP14%左右，而英國僅為7%左右。

　　目前，中國醫(yī)療體制改革總體上比較強調市場的作用。但應該看到，市場主導型的醫(yī)療體制需要市場支撐，美國人均年醫(yī)療費用為50 00美元左右，而中國人均GDP才1000美元。即使歐洲許多發(fā)達國家的財力也不足以支撐醫(yī)療市場的發(fā)育，更何況中國。面對特殊國情，中國的醫(yī)療體制改革何去何從仍然值得深思。

　　投入機制的問題要從醫(yī)療價格說起。據(jù)報道，近20年來，職工工資上漲了20倍，而醫(yī)藥費用上漲幅度卻達200倍。普通感冒動輒上百元甚至幾百元，相當于農民辛辛苦苦一年的種糧收入——所謂“救護車一響，一頭豬白養(yǎng)”。不久前發(fā)布的第三次全國衛(wèi)生服務調查顯示，我國有48.9%的群眾有病不去就診，有29.6%應住院而不住院。

　　究其原因，有醫(yī)療技術越來越先進，醫(yī)療成本越來越高的因素，當然，醫(yī)療效果也越來越好，這是合理的。但也不排除有體制因素的影響。目前，作為市場主體的公立醫(yī)院的賬面收入大致有三方面來源：藥品收入約占總收入的45－55%，醫(yī)療收入約占總收入的40－50%，zhengfu財政補貼約占總收入的5%左右。因此，藥品批零差價成了醫(yī)院長期穩(wěn)定的收入保障，沒有這筆收入，醫(yī)院就會倒閉。

　　要從根本上解決看病難、看病貴，一個重要課題是要解決好醫(yī)院的投入機制和補償機制問題。

　　（2）內部管理粗放，缺乏成本意識。醫(yī)院一方面強調經(jīng)濟效益，另一方面內部管理粗放，浪費現(xiàn)象普遍。

　　重規(guī)模輕效率是醫(yī)院管理粗放的重要特征。據(jù)報道，國內1000張床以上醫(yī)院的床位數(shù)占總床位數(shù)的比例遠高于美國和多數(shù)發(fā)達國家，連某些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的縣市級醫(yī)院床位數(shù)也超過1000張。在美國，床位數(shù)在1000張以上的大型醫(yī)院屈指可數(shù)，全美排名數(shù)一數(shù)二的麻省總院，近十年內床位數(shù)從1200張下降到800張，與此同時，年出院病人數(shù)和手術病人數(shù)不降反升（2004年分別為44000人次和32000人次），其要訣是減少床位數(shù)量以降低運行成本，加快床位周轉以提高運行效率。國內三級醫(yī)院的平均住院天數(shù)在15天左右，美國同類醫(yī)院的平均住院天數(shù)約為6天左右，每張病床使用效率是我們的2.5倍。與此相似，我們的手術室配置數(shù)也偏多，國外手術室從早上6點到深夜人流不息，而我們的手術室在早高峰后漸漸人稀馬少，利用率偏低，運行成本偏高。

　�。�3）人力資源配置不合理，醫(yī)護比嚴重失衡。2004年我國護師、士總數(shù)為130.78萬人，醫(yī)生總數(shù)為190.48萬人（其中，醫(yī)師152.10萬人）。WHO1998年統(tǒng)計顯示，盡管我國千人口的醫(yī)生比例已達到世界許多國家水平，但護士數(shù)量遠遠不夠。我國2001年的醫(yī)護比只有1：0.61，遠低于世界平均水平（1：2.7 ）。在千人口護士比例方面，1998年絕大多數(shù)國家已達到3以上，部分發(fā)達國家甚至達到30以上，我國僅為1.護士短缺原因是多方面的。直接原因是護理教育落后于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。當然，護士社會地位沒有得到合理認同、勞動強度高、收入低下等也是重要原因。

　�。�4）醫(yī)院重硬件建設，輕人力資源投入。這些年，確有少部分醫(yī)務人員有“收紅包”、“吃回扣”的不法行為。但與此同時，對醫(yī)護人員的收入狀況卻關心不夠。目前我國醫(yī)護人員的標準收入無論與國外同行相比，還是與國內新興產業(yè)及外資企業(yè)相比都相差甚遠。而在國外，醫(yī)護人員的工資待遇往往位居各行業(yè)之首。即使是醫(yī)療技術和經(jīng)濟發(fā)達程度低于我國的發(fā)展中國家，醫(yī)護人員工資水平也遠高于我國。

　　此外，人員能進不能出，難以優(yōu)勝劣汰；不同級別醫(yī)院間人員不能流動；內部管理上獎罰不明等頑癥同樣在醫(yī)院屢見不鮮。

　　綜上所述，我國目前的醫(yī)學水平無論從醫(yī)學教育、科學研究還是臨床服務來說，和世界一流水平還有相當大差距。zhengfu及其衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學界都還需付出相當大的努力。

　　沈曉明簡歷

　　上海市副市長、上海交通大學教授

　　沈曉明，男，漢族，1963年4月出生，浙江上虞人，1984年5月加入中國***黨，1987年7月參加工作，上海第二醫(yī)科大學兒科學研究生畢業(yè)，醫(yī)學博士，研究員，教授、博士生導師，享受國務院頒發(fā)的zhengfu特殊津貼的著名的兒童保健專家，在兒童保健學領域成績卓著，世界衛(wèi)生組織新生兒保健合作中心主任。