開腹術(shù)仍為新版規(guī)約推薦標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

　　毫無疑問，手術(shù)才是根治胃癌的最主要手段，尤其是早期胃癌的手術(shù)治療。名古屋紀(jì)念醫(yī)院山村教授介紹，目前，日本醫(yī)生常規(guī)采用的手術(shù)治療技術(shù)有三種，即胃鏡手術(shù)治療、腹腔鏡手術(shù)治療及傳統(tǒng)開腹術(shù)。

　　胃鏡手術(shù)治療  相對開腹術(shù)，胃鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、對患者影響較小、生活質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)，同時存在無法切除胃外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶、也無長期隨訪生存結(jié)果的缺點(diǎn)。

　　日本一項調(diào)查性研究顯示，對分化較好的患者，若病灶小于2 cm、無潰瘍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險甚低，其中病灶不足0.5 cm的患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險；但若分化不佳，則仍有轉(zhuǎn)移風(fēng)險，病灶為0.6～1.0 cm和1.1～2.0 cm患者的N1轉(zhuǎn)移率均為1.4%，未見N2轉(zhuǎn)移。

　　因此，新版規(guī)約推薦，原發(fā)灶小于2 cm、無潰瘍、分化良好的N0M0期胃癌患者，推薦胃鏡手術(shù)治療（EMR或ESD，ESD適用于病灶較小但EMR不能切除的腫瘤）；其他早期胃癌患者，推薦開腹手術(shù)，若這部分患者接受ESD或腹腔鏡手術(shù)，均視為臨床試驗。

　　腹腔鏡手術(shù)  與胃鏡手術(shù)及開腹術(shù)相比，雖然腹腔鏡手術(shù)有諸多優(yōu)勢，但是大部分日本醫(yī)生認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)的操作復(fù)雜，技術(shù)的掌握程度存在較大個體差異、培訓(xùn)成本較高，器械昂貴；尤為重要的是，與開腹術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究驗證的遠(yuǎn)期療效。所以，新版規(guī)約將腹腔鏡手術(shù)列為尚處于研究階段的治療方法。

　　開腹術(shù)  仍為新版規(guī)約推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，且在預(yù)防性淋巴結(jié)清掃中有獨(dú)特作用。

　　目前，世界范圍內(nèi)有4項臨床研究對比了D2根治術(shù)、D1根治術(shù)及D2基礎(chǔ)上的擴(kuò)大根治術(shù)的療效。其中英國MRC研究和荷蘭Dutch研究的試驗設(shè)計和研究結(jié)果均非常相似，均證實(shí)D1切除術(shù)優(yōu)于D2切除術(shù)。山村教授解釋道，因兩項研究中D2根治術(shù)更多聯(lián)合脾切除或胰脾聯(lián)合切除，從而導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)合并癥及死亡事件增多。所以，其結(jié)論有待進(jìn)一步驗證。相對而言，日本的臨床實(shí)踐及研究均證實(shí)單純D2根治術(shù)（較少胰脾聯(lián)合切除）的療效優(yōu)于D1根治術(shù)。臺灣一項研究入組75歲以下患者結(jié)果也證實(shí)D2根治術(shù)優(yōu)于D1根治術(shù)（P=0.041），且D2根治術(shù)的術(shù)后合并癥及死亡率并不高。

　　此外，日本JCOG 9501研究也證實(shí)，擴(kuò)大D2根治術(shù)（D2+PAND）對患者遠(yuǎn)期生存的改善并不顯著，相反增加了出血風(fēng)險，手術(shù)時間更長。因此，新版規(guī)約仍推薦D2根治術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。不過，山村教授強(qiáng)調(diào)，D2根治術(shù)并非萬能，針對一部分早期癌癥患者，宜推薦創(chuàng)傷更小的手術(shù)治療，如胃鏡手術(shù)切除、D1+切除等。

　　新版規(guī)約暫不推薦術(shù)后化放療

　　2001年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一項隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果顯示，手術(shù)聯(lián)合放化療顯著降低可切除胃癌患者的術(shù)后局部/區(qū)域復(fù)發(fā)率，但不影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。因此，歐美國家的指南均推薦，可切除胃癌患者應(yīng)于術(shù)后給予輔助化放療。

　　山村教授介紹，日本研究者對該結(jié)論的看法不同。據(jù)該文獻(xiàn)中記錄的手術(shù)情況顯示，單純手術(shù)組中接收標(biāo)準(zhǔn)D2切除術(shù)的患者不足10%.因此，研究得出聯(lián)合化放療改善總生存的意義并不明朗。另一方面，日本現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)后胃癌患者的生存率顯著優(yōu)于上述研究結(jié)果。同時鑒于日本尚無術(shù)后輔助放療的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)，因此，新版規(guī)約并不推薦術(shù)后輔助化放療，僅在特殊情況下考慮術(shù)后放療。

　　分子靶向藥物的推薦中日有別

　　上海中山醫(yī)院劉天舒教授介紹到，ToGA研究是第一項治療組生存期超過1年的全球性的晚期胃癌Ⅲ期臨床研究，并第一次在晚期胃癌中揭示個體化治療可帶來更多的生存獲益，進(jìn)而推動了胃癌HER2檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化的建立。所以，2011版NCCN胃癌指南（中國版）推薦遴選HER2陽性患者給予含曲妥珠單抗的治療方案。對此，山村教授介紹到，雖然日本學(xué)者非常推崇ToGA研究的結(jié)果，但因其為目前唯一獲得陽性結(jié)果的靶向藥物研究，且胃癌患者的HER2陽性率僅略超過20%.所以，日本專家認(rèn)為含曲妥珠單抗方案的受眾局限，數(shù)據(jù)仍待進(jìn)一步證實(shí)，故新版規(guī)約未列入含曲妥珠單抗方案。

　　晚期胃癌的化療方案選擇多樣

　　S-1+順鉑為日本晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)推薦  基于JCOG9912研究和SPIRITS研究的結(jié)果，S-1+順鉑獲得新版規(guī)約對晚期胃癌患者姑息治療的推薦。但名古屋紀(jì)念醫(yī)院伊奈教授表示，根據(jù)患者個體情況調(diào)整現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)方案的給藥劑量才是未來的研究方向之一。

　　中國胃癌治療仍有三大瓶頸  劉教授談到，“早期胃癌的診斷率低、局部進(jìn)展期胃癌的總體療效差、晚期胃癌的藥物治療療效欠理想為中國胃癌治療的三大瓶頸。”盡管現(xiàn)狀如此殘酷，但是關(guān)于胃癌治療的研究仍豐富多彩。新版NCCN指南推薦的晚期胃癌治療方案遠(yuǎn)多于既往，提示胃癌的治療選擇越來越多。其中紫杉類藥物的應(yīng)用應(yīng)引起關(guān)注。

　　紫杉類藥物治療不可測量病灶患者更有優(yōu)勢  V325研究奠定了DOC在晚期胃癌治療中的基礎(chǔ)地位。之后，ATTAX研究顯示，降低DOC劑量的改良方案不但毒性反應(yīng)大幅降低且生存獲益不受影響。START研究顯示，在不可測量病灶的病例中，DOC+S-1較S-1顯著延長了生存期（P=0.0389）。劉教授介紹，鑒于約1/3的患者因存在腹膜轉(zhuǎn)移而常被排除臨床研究之外，START研究提示紫杉類藥物對這類人群的意義更大。

　　含紫杉醇的化療方案善于控制惡性腹水  2010年，Ishigami等報告，每周靜脈及腹腔給予紫杉醇+S-1治療晚期胃癌合并惡性腹水患者的1年生存率為78%.18例有可測病灶患者的有效率為56%；21例惡性腹水的患者中，13例腹水消失。

　　據(jù)此，劉教授提示，由于中國有大量胃癌患者初診時即出現(xiàn)腹水，醫(yī)生可推薦腹腔灌注化療藥物控制腹水，同時合理聯(lián)合系統(tǒng)化療延長疾病控制時間。

　　脂質(zhì)體技術(shù)對紫杉醇而言進(jìn)一步增效減毒  脂質(zhì)體技術(shù)無疑為新劑型藥物的研發(fā)帶來希望。劉教授強(qiáng)調(diào)，紫杉醇脂質(zhì)體不但明顯降低過敏反應(yīng)及肌肉疼痛發(fā)生率，而且具有腫瘤靶向性和淋巴靶向性，因此在抗腫瘤治療中更具優(yōu)勢。

　　2009年《臨床腫瘤學(xué)雜志》發(fā)表了，一項探索紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑、氟脲嘧啶（PCF）一線治療晚期胃癌的觀察性研究，42例患者共接受192個周期的化療，所有患者均可評價療效。完全緩解3例，部分緩解20例，穩(wěn)定12例，進(jìn)展7例，中位生存時間為13.9個月。常見的不良反應(yīng)為血液學(xué)毒性，胃腸反應(yīng)、肌肉酸痛、外周神經(jīng)毒性較輕，以1～2級為主；3～4級粒細(xì)胞減少10例，其他3級不良反應(yīng)少見，無化療相關(guān)死亡病例。因此，PCF方案一線治療晚期胃癌療效確切，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。目前，紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合奧沙利鉑和卡培他濱術(shù)前治療可切除胃癌的臨床研究及胃癌預(yù)后因素分析（編號： LPS-GC-IV-01）正在開展，結(jié)果值得期待。

　　香菇多糖聯(lián)合化療可增效減毒

　　抗腫瘤方案的增效減毒永遠(yuǎn)是研究的熱點(diǎn)問題，其中免疫調(diào)節(jié)制劑的應(yīng)用極具特色。

　　香菇多糖既增加腫瘤作用還逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)狀態(tài)  伊奈教授介紹，香菇多糖是通過增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制而發(fā)揮抗腫瘤作用的。此外，香菇多糖可抑制還原型巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸�型，所以有逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)狀態(tài)的作用。

　　標(biāo)準(zhǔn)化療方案聯(lián)合香菇多糖或更優(yōu)  紫杉醇等新型化療藥物與香菇多糖的聯(lián)用也受到推崇。名古屋紀(jì)念醫(yī)院一項PSC+香菇多糖對比PSC治療晚期胃癌的研究顯示，PSC+香菇多糖組患者的中位OS為689天，而PSC組患者為565天（P=0.0406），兩組患者的1年、2年和5年生存率均有顯著差異。

　　綜上，伊奈教授總結(jié)到，針對晚期胃癌患者，S-1+順鉑為日本目前推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；若患者的一般情況不佳，可采用S-1+香菇多糖；若患者PS為0～2，可采用PSC±香菇多糖；若患者的PS為3，則采用S-1/紫杉醇±香菇多糖；對伴有腹水的患者推薦采用含紫杉醇的方案。

　　孫燕院士點(diǎn)評：

　　日本學(xué)者在胃癌領(lǐng)域的研究成績斐然，處于世界領(lǐng)先地位。其中，尤其值得國內(nèi)醫(yī)生借鑒的是，日本有專門提供早期胃癌篩查服務(wù)的診所，通過胃腸造影和胃鏡檢查，早期胃癌確診率在前些年即已逾50%，這直接可致許多早期病變在發(fā)現(xiàn)時僅局限于黏膜層，手術(shù)效果好，也帶來了早期胃癌手術(shù)方式的改變，如黏膜層切除等。我們知道，國家“十二五”規(guī)劃已將努力降低癌癥發(fā)病率和死亡率列入其中，日本胃癌早期篩查的豐富經(jīng)驗尤值得學(xué)習(xí)。

　　名古屋紀(jì)念醫(yī)院為僅次于國立癌癥中心的日本第二大腫瘤研究機(jī)構(gòu)。其首任院長木村僖代二教授不但成功研發(fā)了S-1，而且一直致力于促進(jìn)中日臨床腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)交流。這兩位教授均來自這所著名的醫(yī)院，帶給我們的最新研究進(jìn)展加深了國內(nèi)醫(yī)生對胃癌診療的認(rèn)識。

　　秦叔逵教授點(diǎn)評：

　　日本與中國一衣帶水，種族相近，因此兩國有許多診治經(jīng)驗可相互參考。

　　自日本學(xué)者研發(fā)S-1成功后，日本學(xué)者在其應(yīng)用上積累了非常豐富胃癌研究數(shù)據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗，非常值得國內(nèi)學(xué)者借鑒。此外，伊奈教授介紹，化療聯(lián)合香菇多糖可顯著改善晚期胃癌患者生存，這對國內(nèi)醫(yī)生更好利用免疫調(diào)節(jié)劑非常有啟發(fā)。

　　相對而言，國內(nèi)胃癌研究的起步稍遲。但可喜的是，自2010年9月份開始，我國衛(wèi)生部專門成立了腫瘤規(guī)范治療專家委員會，并且陸續(xù)制定了一系列診療規(guī)范，包括2010年11月4日公布的結(jié)直腸癌診療規(guī)范、2010年12月底的胃癌診療規(guī)范、2011年2月份公布了肺癌診療規(guī)范等。國內(nèi)癌癥治療正逐漸走向多學(xué)科規(guī)范化的綜合治療之路。