2010年以來，安徽開始在全省各縣市實施綜合改革：建立了公益性管理體制，基層醫(yī)療機構(gòu)功能定位更加明確；全員聘用用人制度，基層醫(yī)療機構(gòu)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化；初步建立績效考核制度，杜絕了大鍋飯；初步建立了基本藥物制度；初步建立了財政集中支付制度。截至2010年底，安徽省新農(nóng)合參合率達到了96%.然而，隨著改革的不斷深入，更深層次的問題也逐漸顯現(xiàn)，尤其是作為回歸基層衛(wèi)生公益性重要措施的基層醫(yī)改正面臨著重大考驗。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱

　　2009年我省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占全省新農(nóng)合總住院病人的51.57%，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)量較大幅度下滑。新農(nóng)合病人流向改變導致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑，業(yè)務骨干積極性下降，甚至有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能荒廢了，財政負擔加重。相反，縣醫(yī)院病人則大幅上漲，這一情況干擾了正常的醫(yī)療秩序，進一步加深了群眾看病難、看病貴的問題。導致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有以下幾點：

　　一、補償政策不完善，醫(yī)療任務難以準確核定，醫(yī)務人員缺乏努力工作的動力機制，使有些衛(wèi)生院沒有完成核定任務，而對實際發(fā)生的年度收支缺口，大多縣區(qū)財政不予安排。

　　二、績效考核指標偏重程序規(guī)范，沒有基本數(shù)量要求。

　　三、我省醫(yī)改的切入口是“基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資改革”，即醫(yī)務人員的工資分為基本工資和績效工資，后者又分為基礎性績效和獎勵性績效。但是由于獎勵性績效工資比例太低，40%的績效工資不足以調(diào)動技術(shù)骨干及業(yè)務人員的積極性，更何況績效工資又分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資，而前者又相對固定，因此很難調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

　　四、改革后的村醫(yī)待遇不足以調(diào)動他們的積極性，這與村醫(yī)收入減少和養(yǎng)老等社會保障問題未能解決密切相關(guān)。

　　因此，如何提高基層醫(yī)療機構(gòu)的效率，調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性成為醫(yī)改必須要解決的關(guān)鍵問題之一。

　　績效考核必須激勵與約束并存

　　結(jié)合我省各地實行的事業(yè)單位績效工資考核，探索建立激勵約束機制是改革的一項重要措施。

　　第一，適當調(diào)整補償政策，實行定額包干。我省對核定任務、核定收支、績效考核補助政策進行了調(diào)整，針對省定政策進行改良，對超收實行分成或全額返還，也就是目前在很多地方實行的“超收返還，缺口不補”的補助政策。

　　但是，在定額方式上要注意兩個問題：一是人員經(jīng)費核定。目前編制雖然是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成的任務核定的，但很多地方對人員經(jīng)費只是執(zhí)行“超編不補”而未執(zhí)行“缺編不扣”的政策。我省現(xiàn)今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編1.2萬人，按照人均3.5萬元的標準測算，財政實際扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費總額大約4.2億元，因此下一階段如何落實“缺編不扣”政策是我省在這一改革上的著重點。二是核定收支應只做財務管理辦法，不再作為監(jiān)管手段，不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立核算的地位。

　　第二，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績效考核辦法，建立激勵機制，實行“總量控制、總額預算、超支拒付”的措施。

　　第三，提高獎勵性績效工資的比例，適當縮小相對固定工資的比例，讓醫(yī)務人員有更多自我發(fā)揮的空間，調(diào)動他們的積極性。

　　提高村醫(yī)待遇 確保網(wǎng)底不破

　　隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施，農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的深入，公共衛(wèi)生項目的全面開展，村醫(yī)的任務越來越重。由于他們沒有固定工資，沒有醫(yī)療、養(yǎng)老等基本社會保障，這些人有后顧之憂，影響其積極性，造成了村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定。我認為可以采取以下措施提高村醫(yī)待遇。

　　首先，提高補助水平。我省將“9類公共衛(wèi)生服務人均補助25元”按照不少于40%的比例切塊補助鄉(xiāng)村醫(yī)生；調(diào)整衛(wèi)生室收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費及藥事服務成本合并為一般診療費，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務收入，同時也減少了不必要的注射；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實行“總額預算管理”，防治村醫(yī)重復收費，分解處方多收費，套取新農(nóng)合資金。

　　第二，實行身份激勵。對已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、職業(yè)助力醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在身份待遇上實行相應的激勵政策。如我省正在實施的向社會招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計劃，要優(yōu)先向他們傾斜。最終目標是將村衛(wèi)生室的人員全部變成為衛(wèi)生院的派駐人員，實現(xiàn)真正的一體化管理。

　　第三，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)不是真正意義上的農(nóng)民，他們事實上已經(jīng)離開土地，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)成為他們養(yǎng)家謀生的手段，而且他們在農(nóng)村的防病治病中起著相當重要的作用，是農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底。國家應該對村醫(yī)實行適合的養(yǎng)老政策，以解除他們的后顧之憂。

　　第四，加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度，采取多種措施，為農(nóng)村培養(yǎng)實用型人才�？梢詫嵭写髮W生招募、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘、在職培養(yǎng)、全科醫(yī)生培訓等方式。