現(xiàn)如今人們對心臟搭橋手術(shù)這個名詞，已經(jīng)不陌生了，可其確立過程卻是相當曲折的，從最初的探索到經(jīng)典的冠狀動脈旁路移植術(shù)（也即心臟搭橋手術(shù)）正式為醫(yī)學界認可，前后歷時40余年。

　　雖然早在1759年醫(yī)生們就已經(jīng)認識到了心絞痛的癥狀， 但長期以來只能對癥緩解，沒有根治手段，對冠心病開始外科治療的探索則已經(jīng)是160多年以后的事了。此間的故事，尤其是最初那些令外科界蒙羞的失敗，由于甚少被教科書提及，遂成為一段鮮為人知的歷史。

　　20世紀20年代，有些外科醫(yī)生認為頸部及胸部的交感神經(jīng)切斷術(shù)能緩解心絞痛的發(fā)作。這樣做的后果是，患者自覺心絞痛的病情得到了緩解，殊不知冠心病的病理情況并未發(fā)生顯著改善，心肌缺血仍會發(fā)生。只不過，即使發(fā)生了心肌缺血，由于有關(guān)神經(jīng)已被切斷，那么疼痛的感覺就不那么明顯了，病人誤以為病情好轉(zhuǎn)，會不自覺地加大活動量，這樣，心肌缺血反而會較術(shù)前加重，如果發(fā)生一次嚴重的心肌梗死，病人就可能一命嗚呼了。假如沒做這種手術(shù)的話，當心絞痛發(fā)作時，病人至少會被迫減少活動，安靜臥床，全身的耗氧量下降了，心肌缺血的情況自然會相對減輕。因此，這種貌似可以減輕疼痛發(fā)作的手術(shù)，實則是病人的一道催命符。

　　稍后出現(xiàn)的另一種手術(shù)，也幾乎與此一樣聲名狼藉。當時的理論認為，減少機體的代謝，就會減少心絞痛的發(fā)作。這種說法在某種程度上是有道理的，可部分外科醫(yī)生基于這一理論而開展的甲狀腺部分切除術(shù)，則給病人帶來了巨大的痛苦。因為甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺激素與人體的大部分代謝活動有關(guān)，當外科醫(yī)生切除病人的部分甲狀腺之后，心絞痛的發(fā)作頻率固然是減低了，可是甲狀腺激素的作用范圍是如此之廣，這種連洗澡水帶孩子一起朝外潑的后果是，術(shù)后人體將呈現(xiàn)一種嚴重的甲狀腺激素分泌不足狀態(tài)，好比爬出了火坑又掉進了冰窖，簡直生不如死。

　　有些學者提到當年的這些嘗試時，評價為“收效甚微”，我覺得說的未免太客氣了。對于這種盲目的探索，文過飾非是無意義的，失敗就是失敗。但我們需要知道造成這種錯誤的最主要的原因，是受制于當時的理論水平�？僧斘毅@進故紙堆中去考察當時醫(yī)學界對心絞痛的認識狀況時，卻赫然發(fā)現(xiàn)，原來早在十年前就已經(jīng)有人提出了真知灼見！1912年，James Herrick就在美國醫(yī)學協(xié)會的年會中做了題為“冠狀動脈突然堵塞之臨床特點”的學術(shù)報告，他描述了心肌梗死的癥狀和體征，并展示了心梗的發(fā)生是由于冠狀動脈血栓形成繼發(fā)心肌缺血損傷。可惜在當時，他的報告并沒有引起多大關(guān)注，很多人還將急性心梗的臨床表現(xiàn)視為中風或胃腸的問題，直到心電圖的廣泛應(yīng)用之后，醫(yī)學界才逐漸接受了這一理論。

　　真理總是不能在第一時間被大部分人接受，人類在征服疾病的探索過程中總是免不了要付出這樣那樣的代價，也許前述兩種手術(shù)的創(chuàng)立者也許未必不知道Herrick的理論，只不過在心肺機的使用沒有確立之前，在心臟上動手術(shù)還是不可思議的禁忌，這大概是他們劍走偏鋒的主要原因。公正地說，在冠狀動脈搭橋手術(shù)成為經(jīng)典術(shù)式之前，有些基于當時的正確理論而開展的手術(shù)方式，盡管遠非完美，但無論是對病人本身還是對學科的發(fā)展進步都是有一定積極意義的，至少在方向上，他們沒有“跑偏”。

　　比如克利夫蘭的Claude Beck認為，改善心肌的血供將緩解心絞痛的發(fā)作，因此在當時他創(chuàng)造性的開展了一系列手術(shù)，包括通過機械磨擦或使用化學藥物沖洗心包腔，使臟、壁兩層心包發(fā)生粘連方法，使心臟表面血管再生；用帶血管蒂的胸大肌轉(zhuǎn)移至心包；縮窄冠狀靜脈竇以增加冠狀動脈的灌注壓力。這些手術(shù)雖然得到了一定程度的應(yīng)用，但這時候的醫(yī)生還在猜測冠心病到底是怎么回事，因為當時的診斷水平還無法確定冠狀動脈狹窄的程度和阻塞的位置。幸運的是，通過間接再血管化手術(shù)，患者的心絞痛確實有所改善。這部分手術(shù)的出發(fā)點在于改善心肌的血供，且術(shù)后確實達到了這一目的，這也就是為什么我認為這些嘗試沒有“跑偏”。

　　二戰(zhàn)結(jié)束后，加拿大麥吉爾大學的Vineberg設(shè)計的一個手術(shù)，已經(jīng)有些冠脈搭橋雛形的意思了。他設(shè)想從胸壁上游離出內(nèi)乳動脈，將這支血管移植入心肌遂道，利用其側(cè)支出血， 改善心臟的血運。經(jīng)過反復(fù)的動物實驗之后，Vineberg于1950年將其應(yīng)用于臨床，收到了不錯的效果。當時這一手術(shù)的死亡率是6%，由于在改善癥狀方面Vineberg沒有強大的證據(jù)說服同行，這一手術(shù)在60年代中期以前并沒有被其他醫(yī)生采納。

　　截止到此時為止，人們評價冠心病的主要依據(jù)還是病人的病史、主訴，心電圖和有關(guān)的實驗室檢查，也即診斷措施比較二戰(zhàn)以前的Beck手術(shù)時代，并無明顯進步。在這種條件下，Vineberg手術(shù)也許就是當時所能達到的最高水平了。但是一次瞎貓碰死耗子的事件，大大推進了對冠心病的認識水平，并直接導致了冠狀動脈搭橋手術(shù)的出現(xiàn)成為可能。

　　20世紀50年代，外周動脈造影術(shù)已經(jīng)相當普及了，但沒有人敢對冠狀動脈進行造影，認為造影劑直接注入冠狀動脈將導致心臟跳�；蛘咝募」Ｋ馈．敃r，心臟造影手段已經(jīng)出現(xiàn)，可只能進入到主動脈根部的導管，即使注入大量的造影劑，又能有多少可以進入冠狀動脈呢？畢竟冠狀動脈的主干內(nèi)徑也只有3到4毫米，冠狀動脈的顯影效果自然很差，這當然無法為臨床醫(yī)生提供有關(guān)冠狀動脈病理改變的有效信息。

　　1958年的某一天，克利夫蘭醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生Frank Mason Sones正準備為一個27歲的病人做心臟造影檢查，當導管進入患者的主動脈根部時，按攝片要求，患者需變換體位，就是這樣一次不經(jīng)意的移動，使得該導管的頭端恰恰鬼使神差地進入了患者的右冠狀動脈的開口，尚不知情的Sones按常規(guī)開始推注造影劑，結(jié)果30ml的劑量被直接注入了患者的右冠狀動脈……當Sones發(fā)現(xiàn)事情不妙，意識到病人可能會發(fā)生心臟跳停或心梗之后，立刻著手進行搶救的準備。不過，令人吃驚的是，居然什么事故也沒發(fā)生，患者安然無恙，心律正常，酶學指標也正常。本以為一次失誤的操作，悲劇將不可避免，結(jié)果患者卻啥事沒有，當事人自然心中暗喜。隨后出來的攝片結(jié)果，則使Sones大感意外，片子清晰地顯示了患者右冠狀動脈的情況，這是前所未有的事。驚魂方定之后又是一陣狂喜，命運之神硬生生地將Sones推向了一個嶄新時代的入口。

　　當Sones在第二個病人身上重復(fù)進行了這一操作之后，他確信，冠狀動脈造影術(shù)是安全可行的。他用了近3年的時間，完善了這一檢查方法的種種細節(jié)，做了幾百例冠狀動脈造影檢查，將醫(yī)學界對冠心病的認識大大地向前推進了一步。此后，人們終于有了可靠的客觀的冠心病評價指標和冠心病手術(shù)效果的評判標準。

　　醫(yī)學上，以癥狀體征為主要指標來估計病情，在有些情況下是比較準確的，以闌尾炎為例，右下腹的疼痛是隨闌尾病變的嚴重程度而逐漸加重的。但心絞痛這一癥狀本身，卻并不能完全反映出冠心病的嚴重程度。在有些病例中，病人可能主觀感覺癥狀很重，但如果其狹窄局限在右冠狀動脈，則其猝死的風險就可能很小；相反，一個癥狀很輕的病人，如果其主要病變集中在左冠狀動脈前降支（支配供血的心肌范圍最大），則可能風險極大。更主要的是，有近20%的病人可以在毫無前兆的情況下，第一次發(fā)作就是一次致死性的大面積心梗。冠狀動脈造影術(shù)的出現(xiàn)無疑是冠狀動脈外科發(fā)展過程中里程碑式的事件，它使人類對冠心病的認識達到了新的高度，并為冠狀動脈搭橋術(shù)的產(chǎn)生創(chuàng)造了基本條件，因為只有當外科醫(yī)師知道冠狀動脈狹窄的位置在哪，才可能用搭血管橋的方式跨過狹窄區(qū)。

　　1963年， Sones對兩位來自加拿大的病人進行了冠狀動脈造影檢查，他們此前都曾接受過Vineberg手術(shù)，第一個病人沒什么特殊發(fā)現(xiàn)，第二個病人移植血管與左前降支出現(xiàn)了廣泛的側(cè)支血管，這一發(fā)現(xiàn)無疑肯定了Vineberg手術(shù)的價值。因此該院的Donald Effler開始應(yīng)用該手術(shù)，并用冠狀動脈造影術(shù)對患者進行術(shù)后評價，報道了良好的效果。此后，Vineberg設(shè)計的這一手術(shù)才在60年代中期得以推廣開來。

　　在同內(nèi)科醫(yī)生Sones一道努力的同事中，有一位來自阿根廷的外科醫(yī)生René Gerónimo Favaloro，他的傳奇故事，甚至在整個大師輩出的心臟外科發(fā)展的歷史當中，亦是相當突出的，正是由于Sones與Favaloro雙劍合璧的卓越貢獻，才真正開啟了醫(yī)學史上冠狀動脈外科的偉大時代。

　　1923年7月14日，René Gerónimo Favaloro出生在阿根廷拉普拉塔的一個普通家庭里，父親是木匠，母親是裁縫。他在進入醫(yī)學院之前，深受利他主義思想的影響，這可能對他后來事業(yè)的發(fā)展起了極大的作用。1948年，在國立拉普拉塔大學畢業(yè)后，成績優(yōu)異的他想做一名胸外科醫(yī)生。當時的阿根廷是庇龍正義黨（一種不同于資本主義和共產(chǎn)主義的第三條道路）執(zhí)政，他想要在大醫(yī)院進行胸外科的學習，就必須簽字效忠庇龍正義黨。這在當時幾乎就是一個常規(guī)程序，想進大學的醫(yī)院或其他很多地方工作，都需如此�？刹恢�何故，這個家伙對這種形式十分反感，在經(jīng)過了24小時的考慮之后，他居然找到院長說，既然你明知道我學習刻苦、工作努力且是班級第一，為什么我非得簽這個破玩意兒呢？院長說，如果你拒絕簽字，我們就不能給你這個機會。話談到這個份上，氣氛自然是不太愉快了，F(xiàn)avaloro決定不簽字。

　　他在1998年的一篇文章中提到此事時說“我的命運使我在1950年5月潘帕斯草原西南部的一個小村莊里成了一名鄉(xiāng)村醫(yī)生”在我看來，不如說是性格使然吧，

　　這一去，就是十二年，F(xiàn)avaloro個人不經(jīng)意的一次選擇，成就了潘帕斯草原居民的福祉。

　　在潘帕斯他建立了一個診所，兩年后他的兄弟畢業(yè)后也來幫忙。兄弟二人一起付出了極大的努力，從無到有地建立了手術(shù)室，化驗室，并購置了當時最好的X線設(shè)備……實在無法想象這兩兄弟是怎么樣在那種艱苦的環(huán)境下度過那繁忙的12年的，內(nèi)外婦兒，他們成了名副其實的全科大夫。在診療活動之余，他還大力對當?shù)孛癖娺M行健康教育，普及產(chǎn)前檢查，培訓接生婆，普及基本衛(wèi)生保健常識。當時的拉丁美洲，醫(yī)療條件比較落后，僅小兒腹瀉的死亡率就高達千分之200左右。通過他們兩兄弟的努力，極大改善了當?shù)氐拿癖姷慕】邓�平�?/p>

　　但雄鷹注定是要振翅高飛的，F(xiàn)avaloro的夢想仍在，豈能甘心一輩子只做個鄉(xiāng)村醫(yī)生！1962年他將這個診所交由兄弟打理，攜妻子飛往美國克利夫蘭，在那里這位蟄伏在潘帕斯草原12年的傳奇英雄將成就自己一生的輝煌。

　　Favaloro很快克服了語言障礙，并通過了美國的醫(yī)師資格考試。雖然在手術(shù)室里一同學習心胸外科的，有許多優(yōu)秀的年輕人，但畢竟Favaloro是一個有著多年臨床經(jīng)驗的大夫，因此他很快證明了自己的實力，并與很多醫(yī)生成為了要好的朋友。這其中就包括外科醫(yī)生Donald Effler等人和心內(nèi)科醫(yī)生Frank Mason Sones.每天當Favaloro結(jié)束了自己一天的工作之后，就帶一大堆冠狀動脈造影的片子回家繼續(xù)看，弄不明白的，第二天早上就向Sones請教，Sones自然也樂于指教。

　　1966年Favaloro在克利夫蘭醫(yī)院成功地完成了世界上第一例利用大隱靜脈（腿部的一條淺靜脈）的冠狀動脈搭橋手術(shù)（1962年Sabiston醫(yī)生作了世界首例大隱靜脈冠狀動脈搭橋術(shù)，但患者因吻合口近段急性血栓形成，在術(shù)后3天死亡），并確立了正中開胸，血管端側(cè)吻合等技術(shù)細節(jié)。1970年世界心臟學會在倫敦召開，F(xiàn)avaloro的學術(shù)報告征服了在場的多數(shù)學者和醫(yī)生，他們開始相信冠狀動脈搭橋手術(shù)可以預(yù)防冠心病人的心源性猝死延長其壽命。會后，有個醫(yī)生開玩笑地說，我有點兒不相信你們做冠狀動脈的手術(shù)死亡率那么低呀。Favaloro很嚴肅地說：我不能接受有人懷疑我們的數(shù)據(jù)，克利夫蘭醫(yī)院的大門隨時向你們敞開，你們可以來核查。事實上，后來確實有很多學者去了克利夫蘭醫(yī)院，當然，他們是去學習的。隨著冠狀動脈搭橋手術(shù)在世界范圍的開展，該術(shù)式的理論和常規(guī)也逐漸成熟，冠狀動脈外科時代的新紀元正式開啟了。

　　Favaloro和Sones在這一時期的貢獻，徹底更新了人們對冠心病的認識，深刻影響著包括內(nèi)科外科對冠心病的治療手段，當冠狀動脈外科發(fā)展的風生水起時，內(nèi)科也并沒有原地踏步，除了傳統(tǒng)藥物治療而外，更催生出了介入手段。1987年 Sigwart 醫(yī)生在臨床首次應(yīng)用介入技術(shù)在冠狀動脈放置支架的成功，其實與由Sones發(fā)明的冠狀動脈造影技術(shù)是一脈相承的。介入支架手段的出現(xiàn)，拉開了心臟外科與心臟內(nèi)科之間，在心臟血運重建領(lǐng)域里長達20余年的激烈競爭，這恐怕是當年這對好友冠心病治療歷史上的絕代雙驕始料未及的事。

　　冠狀動脈搭橋的故事其實可以到此結(jié)束了，更多技術(shù)細節(jié)上的更新與爭議，還是留給醫(yī)學界去討論。只是，我還是忍不住要交代一下Favaloro的結(jié)局。

　　1970年的學術(shù)會議，使Favaloro的事業(yè)攀上了一個高峰，可就在所有的人都以為他將在美國繼續(xù)大展拳腳時，他卻忽然決定要回到阿根廷，回到那個更需要他的地方。

　　1971年，回到阿根廷的他進入了一家私立醫(yī)院，最終將其建設(shè)成為南美的醫(yī)療重鎮(zhèn)，并成立了Favaloro基金，以救助那些看不起病的窮人。他的目標是，不允許任何一個人因為付不起錢而無法看病。1997年他在一篇自述中提到，我們的社會變成向錢看了，權(quán)力金錢和享樂變成了最重要的東西，醫(yī)學界也跟著受了影響，大部分醫(yī)生的工作非常出色，但很多人為物欲所累。有時候當我參加學術(shù)爭論時，我搞不清楚有些人是在為醫(yī)學上的真理而爭論，還是在捍衛(wèi)自己的錢包或者維護自己所在的公司，說這些話我很難過，但這是真的。……有些事比錢更重要，我為許多付不起錢的人做過手術(shù)，我不過是在手術(shù)室里浪費了一點時間，并沒有直接從錢包里掏出一分錢，這種事沒什么值得驕傲的。在醫(yī)學界我們應(yīng)該競爭的是如何去幫助別人，而不是看誰賺的錢多……

　　2000年7月29日，77歲的Favaloro告別了這個世界。Denton A. Cooley深情地寫道：我們失去了一位最優(yōu)秀最值得尊敬的一位醫(yī)生，盡管他自己拒絕冠脈搭橋手術(shù)之父這一稱號……阿根廷人民失去了一位愛國的赤子，一位天才的外科醫(yī)生，一位悲憫的英雄（and to the people of Argentina who have lost a fervent patriot， a talented surgeon and a compassionate hero.）。

　　Favaloro，這位通過心臟手術(shù)拯救人命無數(shù)的外科醫(yī)生，結(jié)束自己生命的方式，居然是用手槍打碎了自己的心臟。他在遺書中寫道：在自己的政府面前做一個乞討者，我夠了（being tired of being a beggar in his own country）。此時他的基金已經(jīng)負債7千5百萬美元，他幾次求助政府均未獲回應(yīng)。我懷疑，在扣動扳機之前的那一瞬間，他的心已經(jīng)碎了。

　　2010年也即Favaloro去世后的整十年，心臟搭橋手術(shù)確立整40年時，全球每年已有超過100萬例的心臟外科手術(shù)， 其中70%以上是冠心病的外科治療，受益于冠狀動脈外科手術(shù)的人，當以千萬計，縱使如此，F(xiàn)avaloro似乎仍難以含笑九泉，因為在這個世界上仍有許許多多的人會因為貧窮而失去手術(shù)治療機會。

　�。ㄓ嘘P(guān)心臟外科的其他故事請參加拙作《外科之花的艱難綻放》，此文亦可算作續(xù)篇之一）

搭橋手術(shù)前

　　搭橋手術(shù)后

　�。▓D片未獲授權(quán)，如作者要求刪除則請告知）

　　【附：】

　　冠心病是指冠狀動脈因粥樣硬化性改變，引起心肌供血不足，造成心肌缺血缺氧的疾病，是現(xiàn)代社會嚴重威脅人類健康的常見疾病之一，臨床表現(xiàn)為心絞痛，心律失常，心衰，心肌梗死，甚至猝死。著名的演藝界人士死于心源性猝死的報道屢見不鮮，甚至有不少正值壯年，這實在令人感到惋惜。雖然冠心病的危害，是進入現(xiàn)代社會以后才逐漸凸顯出來的，但冠心病卻絕不是一種現(xiàn)代社會才出現(xiàn)的疾病。

　　1972年，中國西漢長沙國丞相利蒼的妻子，辛追夫人的遺體從墓葬中出土，對這具保存完好，距今2100多年的尸體進行解剖發(fā)現(xiàn)，辛追夫人便患有冠心病，且極可能死于一次心梗發(fā)作。