“不明原因發(fā)熱（FUO）”是內(nèi)科的疑、難、雜癥。“疑”，表現(xiàn)為病因明確前，不確定因素和疑點多，甚至有些病因診斷純屬經(jīng)驗性；“難”，表現(xiàn)為須通過反復(fù)檢查、甄別、會診和討論以查找病因，花費時間長，少數(shù)患者甚至可能因嚴(yán)重消耗而死于病因的查找過程中；“雜”，則表現(xiàn)為其最終病因可能涉及多學(xué)科多專業(yè)的數(shù)百種疾病。因此，敢于“問津”FUO病因診斷的醫(yī)師，既要有廣泛的臨床理論基礎(chǔ)知識，又要有豐富的臨床經(jīng)驗積累。

FUO亦是內(nèi)科常見病，各科醫(yī)師均會在臨床實踐中遇到。為幫助廣大醫(yī)師更好地理解FUO，本報特邀上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院繆曉輝教授對FUO相關(guān)的幾個值得商榷的問題進行介紹，并以病例分析形式就FUO病因診斷和抗生素相關(guān)藥物熱方面須注意的問題進行了探討（A8-A10）。

FUO的定義及其“中式”定義

1961年，彼得斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）提出了FUO的“定義”，即體溫數(shù)次超過38.3℃、超過3周未確診及住院1周后仍未明確病因。2008年，第17版《哈里森內(nèi)科學(xué)原理》對FUO的定義補充如下，即于門診就診3次以上、或住院3天、或經(jīng)1周詳細和侵入性動態(tài)檢查仍未明確病因的發(fā)熱。上述定義強調(diào)了未能確診的時間及在規(guī)定時間內(nèi)進行相關(guān)檢查的深入程度，但對于發(fā)熱溫度的界定，則少有修改意見。在臨床上，體溫長期異常但不超過上述規(guī)定溫度，經(jīng)多種檢查手段及專家反復(fù)會診仍無法確診的患者更常見。因此，應(yīng)重新審視體溫38.3℃這一人為設(shè)定值。

對于FUO，我國醫(yī)師缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和名稱，且常用詞不當(dāng)。其中，最大的謬誤莫過于“發(fā)熱待查”。筆者常提出疑問，“發(fā)熱”還需“待查”嗎？測量一下體溫不就明確了嗎？若不愿參照英文表述方式，采用“發(fā)熱原因待查”來表述則非常恰當(dāng)。另外，“發(fā)熱原因待查”表述疾病的范圍更寬泛，可包括38.3℃以下的發(fā)熱，似可與FUO共存并作為其補充。

FUO病種的規(guī)范化管理

在FUO患者最終明確的病因中，約50%為感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀，因此，傳染病�？漆t(yī)院在診治FUO患者方面具有優(yōu)勢。當(dāng)然不可否認，多數(shù)傳染病�？漆t(yī)院醫(yī)師的內(nèi)科或全科醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床實踐水平還有待提高。

即便在綜合醫(yī)院，診治FUO的水平也與醫(yī)院歷史、專業(yè)特色、醫(yī)院等級及是否為教學(xué)醫(yī)院等均相關(guān)。綜合醫(yī)院收治FUO患者的科室主要為呼吸和風(fēng)濕免疫科。感染科參與FUO診治已有幾十年歷史，中華感染病學(xué)分會制定的�？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，感染科每年必須收治一定數(shù)量的FUO患者，此舉有積極的推動意義。北京協(xié)和醫(yī)院和上海華山醫(yī)院等醫(yī)院的感染科，已經(jīng)在FUO病因診斷方面形成特色，專家經(jīng)驗豐富；第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院感染科也有20余年收治FUO患者的歷史，并積累了較為豐富的診治經(jīng)驗。

會診模式和質(zhì)量

對于疑難雜癥，采用集中會診形式，發(fā)揮相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业睦碚摵徒?jīng)驗優(yōu)勢，有益于明確病因。然而，目前各醫(yī)院的FUO會診模式尚須改進和探索。筆者認為，針對一個復(fù)雜和疑難的FUO病例，首先，參與會診的醫(yī)師應(yīng)具較豐富的內(nèi)科學(xué)臨床經(jīng)驗（總住院醫(yī)師常因經(jīng)驗不足而影響會診質(zhì)量）；其次，F(xiàn)UO病因診斷多為排除性診斷，提出會診要求的醫(yī)師應(yīng)對會診病例“胸中有數(shù)”，指定會診醫(yī)師或科室，而不應(yīng)盲目邀請會診醫(yī)師；最后，不應(yīng)忽視醫(yī)技專家的意見，邀請病理及影像診斷科專家參與會診是很好的模式。

經(jīng)驗在FUO病因診斷過程中至關(guān)重要。很少參與FUO診治的內(nèi)科醫(yī)師，即使能將某一份病例資料分析得透徹明朗，最終卻可能無法得出有價值的結(jié)論；由大量診治經(jīng)驗積累而形成的直覺，往往能在不為他人重視的線索中找到突破口，請這些有特殊經(jīng)驗的醫(yī)生會診，能夠解決實際問題、提高會診質(zhì)量。

抗生素、激素和退熱藥物濫用

抗生素 FUO是抗生素濫用的“重災(zāi)區(qū)”。對由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院的FUO患者進行用藥分析后發(fā)現(xiàn)，全部患者均使用過抗生素，且多為聯(lián)合、反復(fù)用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股�素相關(guān)藥物熱的病例。一例25歲男性患者，入院時同時使用數(shù)種抗生素，曾用抗生素多達15種。在停用全部藥物1天后，患者體溫下降，3天后完全康復(fù)。該患者的最終診斷為抗生素相關(guān)藥物熱。一例膽管癌患者因術(shù)后反復(fù)發(fā)熱而接受多次院內(nèi)外會診，但其最終的診斷卻為術(shù)后長期“預(yù)防性”應(yīng)用抗生素所致藥物熱。此外，濫用抗生素亦可干擾血液細菌培養(yǎng)結(jié)果，不利于病因診斷。

激素 在臨床上，將激素作為一種“退熱藥”使用的醫(yī)師并不少見。雖然部分醫(yī)師之所以使用激素是迫于患者及其家屬的壓力，但這也是其與患者溝通能力缺乏及對疑難疾病診治水平不高的表現(xiàn)。對于惡性腫瘤或全身性細菌感染患者，濫用激素必將使其原發(fā)疾病加重，因此濫用激素的行為危害極大。

解熱鎮(zhèn)痛藥 筆者曾在會診一例63歲女性FUO患者時被告知，在兩次門診就診仍不能明確病因后，接診醫(yī)師囑該患者及其家屬“使用消炎痛栓退熱，沒有其他辦法”。這是濫用解熱鎮(zhèn)痛藥的典型例子。解熱鎮(zhèn)痛藥雖可使發(fā)熱患者體溫很快出現(xiàn)短暫下降，但卻會掩蓋病情（如熱型等），且患者若因大汗而脫水，則后果將非常嚴(yán)重。

此外，非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥的胃腸道副作用（如誘發(fā)潰瘍病致胃腸道大出血等）也不容忽視。但對于高熱且嚴(yán)重影響生活的患者，應(yīng)適當(dāng)使用物理降溫，以控制其癥狀并防止高熱所致的其他損害。

支持治療在病因診斷中的地位

引起FUO的病因多為消耗性疾病（如感染和惡性腫瘤），發(fā)熱本身亦可提高機體基礎(chǔ)代謝率，長期發(fā)熱將使患者呈嚴(yán)重消耗狀態(tài)；此外，F(xiàn)UO患者常存在納差及胃腸道不適，營養(yǎng)攝入不足。因此，在FUO患者中，營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂十分常見。

在積極尋找病因的同時，若忽視水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)物質(zhì)的補充，少數(shù)患者將在病因明確前已發(fā)生消耗性衰竭，難以承受進一步檢查。

筆者診治過不少最終被確診為惡性淋巴瘤的患者，此類患者常在持續(xù)性高熱（7～10天左右）時出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和低白蛋白血癥，其中個別患者會因消耗過大而引起繼發(fā)感染和多器官損害，甚至發(fā)生多器官功能衰竭，導(dǎo)致原發(fā)病的治療更為棘手或死亡。另外，在病因尚未明確時，即采用胸腺肽或植物性藥物進行調(diào)理性治療等盲目的治療手段亦值得商榷。