作為醫(yī)改的核心參與部門之一，人力資源和社會保障部（下稱“人保部”）一直在醞釀更大的改革，新醫(yī)改三年新增財(cái)政投入8500億元，之前兩年主要投向了醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是“補(bǔ)需方”。

而隨著新醫(yī)改進(jìn)入第三年，今年掛在人保部心頭的是，如何改革醫(yī)保支付方式，以控制醫(yī)療費(fèi)用的上升。

6月初，人保部頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，曾被指為導(dǎo)致“看病貴”主因的按診療項(xiàng)目付費(fèi)，將全面變革為“總額預(yù)付”，由醫(yī)�；�金對醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“總額預(yù)付”，參�；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)有望被有效控制。

不過，發(fā)現(xiàn)，在推進(jìn)門診統(tǒng)籌和按人頭付費(fèi)啟動之后，目前在各地進(jìn)行試點(diǎn)的“總額預(yù)付”正遇到不少阻力。

近日，人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏在公開場合表示：“文件下發(fā)之后，很多地方還不知道怎么做。針對按人頭總額付費(fèi)的方式還要探索，探索的方向就是給醫(yī)院更多的用藥自主權(quán)。”

總額預(yù)付與按病種結(jié)合

據(jù)本報(bào)記者了解，去年衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)到19600億元，人均醫(yī)療費(fèi)用支出的增長率已達(dá)到14%，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著醫(yī)藥費(fèi)用上漲的壓力，在這時(shí)候，人保部希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門能夠做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，也就是醫(yī)�；�金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

醫(yī)�？傤~預(yù)付制是醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。這項(xiàng)制度為歐美各國和我國臺灣地區(qū)所采用，對控制醫(yī)療費(fèi)用有良好效果。

目前，我國大部分地區(qū)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，而較之現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付制加強(qiáng)了對醫(yī)療行為的控制，可以有效地遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端。

據(jù)記者了解，目前上海已經(jīng)試點(diǎn)了醫(yī)�？傤~付費(fèi)制，每年上海市醫(yī)保局都會組織醫(yī)院對于一年的醫(yī)保費(fèi)用總額與醫(yī)院進(jìn)行談判，把錢分下去，上海的醫(yī)院院長們稱之為“分贓大會”，這種按年度進(jìn)行總額付費(fèi)的談判已經(jīng)對控制醫(yī)保支出費(fèi)用過快上升起到了作用。

目前藥品支出在醫(yī)療費(fèi)用中的比重比較大，達(dá)到40%~50%。國藥控股高級顧問干榮富告訴本報(bào)記者，在醫(yī)�？傤~預(yù)付制的作用下，去年上海全年醫(yī)院用藥金額的增長幅度僅有10%，遠(yuǎn)低于去年全國藥品市場24%的增幅。

近日人保部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏在公開場合表示：“針對按人頭總額付費(fèi)的方式還要探索，探索的方向就是給醫(yī)院更多的用藥自主權(quán)。”

有多少錢，辦多少事，已成醫(yī)保部門的共識。

不過總額預(yù)付制度也存在其問題，廣東省中醫(yī)院某副院長對本報(bào)記者指出，總額預(yù)付的方法通常是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的支付總量，在這種情況下，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)是最大的，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)則是最小的。

另外，一旦醫(yī)院進(jìn)入了總額控制的付費(fèi)機(jī)制之后，在費(fèi)用固定的情況下，診療標(biāo)準(zhǔn)如何確定，醫(yī)療質(zhì)量如何保證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為此大傷腦筋。 

高端仿制藥或走俏

“這是衛(wèi)生部的一個(gè)大課題，我們參與了6個(gè)病種的臨床路徑的制定，并在此基礎(chǔ)上探索單病種結(jié)算。”選了衛(wèi)生部臨床路徑管理的試點(diǎn)范圍的南方醫(yī)院院長耿仁文告訴本報(bào)記者。

據(jù)耿仁文的透露，盡管住院按病種付費(fèi)早在2009年就寫入了新醫(yī)改方案，大醫(yī)院也從2008年就開始臨床路徑管理和單病種限價(jià)的探索，但各地醫(yī)保管理部門直到去年才開始正式介入。“醫(yī)保支付方式的改革，對醫(yī)院的影響很大，也會影響到患者的利益，醫(yī)保部門與醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，平衡三者之間的利益。”耿仁文說。

而姚宏也表示，未來人保部將爭取全面放開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥權(quán)，在按病種付費(fèi)的試點(diǎn)醫(yī)院里，病人用藥將不再分甲乙類藥品，藥品使用全部由醫(yī)院自己決定，醫(yī)院怎么來評估，藥品就怎么用。

干榮富認(rèn)為，醫(yī)保部門開始對醫(yī)院的診療行為進(jìn)行控制，同時(shí)又給醫(yī)院一定的自主權(quán)，這意味著處方藥市場的競爭將更為激烈。目前進(jìn)口藥、合資藥在中國二級以上醫(yī)院的市場份額已經(jīng)超過50%，在醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革推廣的前提下，這一比例有望下降，進(jìn)而影響到外資藥與本土藥的競爭格局。

在總額預(yù)付與按病種付費(fèi)的雙重限制下，醫(yī)院將更傾向于選擇那些療效確切、安全性好的高端仿制藥，為國產(chǎn)高端仿制藥生產(chǎn)企業(yè)騰挪出了一定的市場空間，對恒瑞醫(yī)藥、海正藥業(yè)、上海醫(yī)藥、麗珠集團(tuán)等品牌藥企會構(gòu)成利好，但市場競爭也會進(jìn)一步加劇。