感染科護(hù)理論文：

【關(guān)鍵詞】甘露醇

甘露醇在臨床運(yùn)用相當(dāng)廣泛，特別在神經(jīng)內(nèi)科是最常見(jiàn)的一種治療方法，用于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。但此藥對(duì)局部靜脈損傷較重，輕者引起無(wú)菌性炎癥，重者引起靜脈周圍皮膚組織變性壞死等不可逆的損傷?，F(xiàn)將我們?cè)谂R床中發(fā)生的一例因病情需要，靜脈滴注20%甘露醇注射液致足背大片皮膚壞死報(bào)告如下。

1病例資料

患者，女，76歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰十余年，再發(fā)頭痛、頭暈、胸悶一月余，于2007年2月4日急診收入科。入科后給予抗感染、化痰、吸氧、輸液對(duì)癥支持治療，2月7日晚突然出現(xiàn)神志不清，右側(cè)肢體肌張力低，頭顱CT：大面積腦梗死。遵醫(yī)囑20%甘露醇250ml，每6h1次，加壓靜脈滴注，用于降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫。常規(guī)選擇上肢靜脈穿刺4天。由于患者體形較胖，2月8日8pm，雙上肢穿刺困難，在家屬監(jiān)護(hù)下選足背靜脈穿刺。當(dāng)?shù)稳?00ml后，出現(xiàn)液體外滲，立即拔針重新選上肢靜脈穿刺。余未予特殊處理，次晨上午查房時(shí)發(fā)現(xiàn)足背液體外滲部位紅腫，炎癥波及整個(gè)足背，邊緣鮮紅，中央有8cm×7cm皮膚深紅色，立即給新鮮馬鈴薯片與50%硫酸鎂局部交替濕敷，同時(shí)加用抗生素，炎癥逐漸消退，而穿刺中心周圍約4cm×5cm，皮膚由深紅色變黑紅色，后又變成灰黑色壞死灶，在壞死邊界清楚后于4月10日在麻醉下清除壞死組織，經(jīng)換藥創(chuàng)面肉芽新鮮，4月28日局麻下行右小腿皮膚缺損游離植皮術(shù)，手術(shù)順利，植皮活，傷口愈合。

2討論

2.1發(fā)病原因

使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死［1］。由于患者體型胖，雙上肢穿刺困難，選擇穿刺部位不恰當(dāng)，足背靜脈屬末梢血管，較細(xì)、彈性較差，不好固定，肌肉皮下組織少，下肢靜脈由于體位關(guān)系，靜脈回流較上肢差。當(dāng)液體滲漏后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血液，不能被局部組織吸收，在局部利用滲透作用，造成局部水腫，炎性滲出。當(dāng)時(shí)未及時(shí)采取補(bǔ)救措施，局部合并感染，致組織壞死。

2.2發(fā)病機(jī)制

甘露醇為單糖，無(wú)毒，不能透過(guò)血腦屏障，體內(nèi)不代謝，可將組織中的水分吸到血漿，使組織脫水，微循環(huán)阻力降低，供氧增加。甘露醇對(duì)靜脈的損害機(jī)制與其藥理作用有關(guān)。甘露醇對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接損害，可激活炎癥介質(zhì)和絲分裂素，活化蛋白激酶，直接引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡?？焖佥斎敫邼B甘露醇時(shí)血漿滲透壓升高，使組織滲透壓隨之升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈壁通透性增加，白細(xì)胞浸潤(rùn)并產(chǎn)生炎癥改變，使靜脈收縮變硬［2］。

2.3護(hù)理體會(huì)

2.3.1輸液的觀察

對(duì)高齡、昏迷、慢性病患者在靜脈輸入甘露醇時(shí)要加強(qiáng)巡視，密切觀察輸液是否通暢、局部有無(wú)腫脹和滲出、輸液處皮膚顏色等，對(duì)有陪護(hù)的患者也應(yīng)介紹甘露醇外滲的嚴(yán)重性，請(qǐng)予注意以期望早發(fā)現(xiàn)、早處理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)輸液部位有可疑滲出時(shí)，即使回血良好，也應(yīng)停止在該處繼續(xù)滴注甘露醇，局部予以妥善處理。

2.3.2血管的選擇

血管應(yīng)粗、直、彈性好、回流通暢、無(wú)靜脈瓣且易固定、便于觀察的靜脈。不宜選細(xì)小、彎曲的末梢靜脈穿刺，在醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理穿刺時(shí)用5%GS或生理鹽水注射液，成功后滴入50～100ml后換上20%甘露醇注射液。輸液時(shí)間已超過(guò)24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。

2.3.3外滲的處理

在使用甘露醇的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理，停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢。滲漏液少時(shí)，在滲漏后24h內(nèi)給予熱敷，使血管收縮減少藥物吸收，同時(shí)密切觀察紅斑及硬結(jié)進(jìn)展情況，或使用0.5%碘酒外涂［3］，可以促進(jìn)漏出液的吸收，減輕腫脹和疼痛；滲漏液多時(shí)用0.25%奴夫卡因5ml做局部封閉；使用50%硫酸鎂濕熱敷，鎂離子能降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性使血管舒張；使用中藥，有報(bào)道［4］，燙傷膏具有收縮局部血管，減緩局部水腫和藥液擴(kuò)散，起到消腫、止痛、防腐、收斂作用，從而減輕局部組織損傷。

2.4避免輸液外滲

為了避免輸液外滲，給病人免除痛苦，一要加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高穿刺技術(shù)，避免穿破血管。二對(duì)病人要有高度的責(zé)任感和同情心，在用藥過(guò)程中應(yīng)及時(shí)巡視，嚴(yán)密觀察，在應(yīng)用甘露醇注射液時(shí)，細(xì)心選擇合適的針頭和穿刺部位，選擇粗、直、彈性好，易固定的靜脈穿刺。不宜選細(xì)小、彎曲的末梢靜脈穿刺。同一靜脈避免多次穿刺重復(fù)輸液，在滴注過(guò)程中，如有外滲，不應(yīng)在該處遠(yuǎn)端再作靜脈穿刺，必要時(shí)應(yīng)每12h換輸液部位，最好在輸注20%甘露醇時(shí)重新穿刺，以免在一處?kù)o脈長(zhǎng)時(shí)間輸液造成藥物外滲。

2.5加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)修養(yǎng)

隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，以病人為中心，保證質(zhì)量和安全是關(guān)鍵，及時(shí)發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理，特別是在加壓輸液時(shí)，護(hù)理人員必須守護(hù)在病人床前，滴完后方可離開(kāi)。對(duì)神志清楚的病人要交代注意事項(xiàng)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)得到及時(shí)處理。而對(duì)神志不清、意識(shí)障礙的病人要有高度的責(zé)任感，及時(shí)巡視、發(fā)現(xiàn)局部如有腫脹，皮膚顏色發(fā)亮等外滲現(xiàn)象，立即更換注射部位，并積極采取抬高患肢，局部濕敷等措施，可避免局部組織壞死現(xiàn)象。

臨床護(hù)士應(yīng)高度重視甘露醇外滲引起的嚴(yán)重后果，因此對(duì)高齡、昏迷、慢性病需長(zhǎng)期輸液等易發(fā)生甘露醇外滲的高危人群應(yīng)多巡視、多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早處理，以避免發(fā)生由靜脈滴注甘露醇外滲造成的皮膚壞死。

【參考文獻(xiàn)】

1鄧延華，周玉彬。淺談臨床應(yīng)用甘露醇的觀察與護(hù)理體會(huì)。實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14（5）：268.

2黃春英。654-2治療靜脈炎及滲漏性損傷。護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11（3）：39.

3陳月英。稀碘酒用于液體外滲。實(shí)用護(hù)理雜志，1993，6：封3.

4梁春艷，欒波，崔鳳榮。應(yīng)用燙傷膏外敷治療甘露醇外滲的體會(huì)。黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2000，23（2）：112.