【提問】請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明高血壓藥物（利尿，CCB,ACEI,ARB,B-受體阻滯劑）治療中的首選何藥，適應(yīng)證，禁忌證！

謝謝！??！

【回答】答復(fù)：下述內(nèi)容供參考。

藥物的選擇高血壓治療應(yīng)采取個(gè)體化的原則。臨床試驗(yàn)證實(shí)，利尿劑（主要為噻嗪類）、鈣拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等5類藥物，均能有效降壓和減少高血壓的并發(fā)癥，均可認(rèn)為是第一線降壓藥物。晚近頒布的ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果和美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）建議，噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)高血壓患者的起始用藥。如患者伴其他臨床狀況，選擇其他降壓藥物作為初始治療；如血壓超過目標(biāo)水平20／10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種藥物作為初始治療，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。

1.利尿劑

（1）療效評(píng)價(jià)：一項(xiàng)薈萃分析，包括7項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)和45895例病人，平均隨訪4.6年，治療組的平均舒張壓較對(duì)照組降低11mmHg總病死率顯著低于對(duì)照組（降低11.4％）；還可減少和降低高血壓所致合并癥發(fā)生率和病死率，并能對(duì)靶器官損害起一定的保護(hù)作用。

（2）種類和應(yīng)用方法：在降壓治療中比較常用的利尿劑有下列幾種：氫氯噻嗪l2.5～25mg，每日一次；吲達(dá)帕胺l.25～2.5mg，每日一次；阿米洛利5～10mg，每日一次；氨苯蝶啶25～50mg，每日一次；氯噻酮12.5～25mg，每日一次。

（3）注意事項(xiàng)：利尿劑應(yīng)用可降低血鉀，尤以噻嗪類和呋塞米為明顯，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀（每日l(shuí)～3g），并鼓勵(lì)多吃水果和富含鉀的綠色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛風(fēng)或高尿酸血癥，以及腎功能不全者不宜應(yīng)用利尿劑；伴高脂血癥者應(yīng)慎用。利尿劑的副作用與劑量密切相關(guān)，故宜采用小劑量。

2.β受體阻滯劑

（1）療效評(píng)價(jià)：?jiǎn)斡?beta;受體阻滯劑即能獲得良好的降壓效果。普萘洛爾可使25％～50％輕中度高血壓患者舒張壓降至小于90mmHg.阿替洛爾服用4周可使61％患者血壓降至正常。美托洛爾亦有相近的療效。一般而言，β受體阻滯劑單用的療效和ACEI或CCB相近似。臨床試驗(yàn)證實(shí)，β受體阻滯劑降壓作用安全可靠，并能降低患者的總病死率和心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，還具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。

（2）種類和應(yīng)用方法：美托洛爾25～50mg，每日1～2次；阿替洛爾l2.5～50mg，每日1～2次；普萘洛爾l0～30mg，每日1～2次；比索洛爾2.5—10mg，每日一次；拉貝洛爾0.2～0.6，每日2次；噻嗎洛爾l0—20mg，每日2次。拉貝洛爾和美托洛爾均有靜脈制劑，可用于重癥高血壓或高血壓危象而需要較迅速降壓治療的患者。

（3）注意事項(xiàng)：常見的副作用有疲乏和肢體冷感，可出現(xiàn)激動(dòng)不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。伴有心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周圍血管疾病患者應(yīng)列為禁忌；胰島素依賴性糖尿病患者宜慎用。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重、惡化或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮、震顫、出汗等，稱之為撤藥綜合征。

3.鈣通道阻滯劑

（1）療效評(píng)價(jià)：CCB降壓作用十分可靠且穩(wěn)定。降壓幅度甚至較其他種類的降壓藥物更大，且不影響糖和脂代謝，并有保護(hù)靶器官作用。大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，以舒張壓≤90mmHg，或降幅≥10mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，單用的療效在60％—80％?？蒯尯途忈孋CB常規(guī)劑量可使50％以上患者達(dá)到降壓目標(biāo)，76％患者的舒張壓降至<90mmHg，65歲以上老年人的有效率約85％，伴糖尿病或超重者亦呈同樣良好的降壓反應(yīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用CCB，或合用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI等，在有效控制血壓同時(shí)，還能降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。研究還提示，CCB可能具有保護(hù)血管內(nèi)皮和防治動(dòng)脈粥樣硬化的功能。

（2）種類和應(yīng)用方法：應(yīng)優(yōu)先考慮使用長(zhǎng)效制劑，如非洛地平緩釋片5～10mg，硝苯地平控釋片30mg，氨氯地平5一10mg，拉西地平4—6mg，維拉帕米緩釋片l20一240mg或地爾硫革緩釋片90—180mg，均每日一次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片劑10mg，每日2～3次。慎用硝苯地平速效膠囊。

（3）注意事項(xiàng)：主要不良反應(yīng)為血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面部潮紅和踝部水腫，發(fā)生率在10％以下，需要停藥的只占極少數(shù)。踝部水腫系由于毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張而非水鈉潴留所致。硝苯地平的不良反應(yīng)較明顯且可引起反射性心率加快，但若從小劑量開始逐漸加大劑量，仍可明顯減輕或減少這些不良反應(yīng)。維拉帕米的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用較明顯，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和引起便秘。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（1）療效評(píng)價(jià)：可抑制循環(huán)和組織的RAAS，減少神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和血管內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；還可作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解，增加緩激肽和擴(kuò)血管的前列腺素的形成。這些作用不僅能有效降低血壓，且具有靶器官保護(hù)的功能。

ACEI單用降低高血壓的有效率約60％—70％，其降壓作用強(qiáng)度相當(dāng)于利尿劑或口受體阻滯劑?？诜o藥后約一小時(shí)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但達(dá)到最大降壓作用可能需2～4周。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。

大型臨床試驗(yàn)表明，ACEI可對(duì)下列合并狀況發(fā)揮良好的作用：

①左心室肥厚：ACEI減輕左室肥厚程度按血壓下降的mmHg計(jì)算，較其他降血壓藥大2倍，亦可改善血管性肥厚。

②心肌梗死：在高血壓伴或不伴心力衰竭的心肌梗死治療中ACEI證實(shí)可改善患者預(yù)后，降低病死率，故已列為心肌梗死二級(jí)預(yù)防的基本治療方法。

③心功能不全：ACEI可降低有癥狀的心力衰竭患者病死率約27％，亦可降低輕度心力衰竭者的病死率；左室射血分?jǐn)?shù)小于0.40的心肌梗死后無(wú)癥狀患者亦可從ACEI治療中獲益。

④腎功能損害：ACEI可增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量；降低高血壓伴糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降；長(zhǎng)期應(yīng)用可使糖尿病患者延緩慢性腎衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。

ACEI對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)影響，血漿尿酸可能降低。即使合用利尿劑亦可維持血鉀穩(wěn)定，因ACEI可防止利尿劑所致的繼發(fā)性高醛固酮血癥。此外，ACEI在產(chǎn)生降壓作用時(shí)不會(huì)引起反射性心動(dòng)過速。

（2）種類和應(yīng)用方法：卡托普利25—50mg，每日2～3次；依那普利5～10mg，每日1～2次；貝那普利5～20mg，-雷米普利2.5～5mg，培哚普利4～8mg，西拉普利2.5～10mg，福辛普利l0—20mg，均每日一次。

（3）注意事項(xiàng)：最常見副作用為持續(xù)性干咳，發(fā)生率為3％—22％。多見于用藥早期（數(shù)天至幾周），亦可出現(xiàn)于治療的后期，其機(jī)制可能由于ACEI抑制了激肽酶Ⅱ，使緩激肽的作用增強(qiáng)和前列腺素形成。癥狀不重者應(yīng)堅(jiān)持服藥，約半數(shù)可在2～3個(gè)月內(nèi)咳嗽消失。改用其他ACEI，咳嗽可能不出現(xiàn)。福辛普利和西拉普利引起咳嗽較少見。其他可能發(fā)生的不良反應(yīng)有低血壓、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫（偶爾可致喉痙攣、喉或聲帶水腫）、皮疹以及味覺障礙。

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎衰竭、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者ACEI應(yīng)列為禁忌。因有致畸危險(xiǎn)，也不能用于合并妊娠的婦女。

5.ARB

這類藥物可選擇性阻斷AT一Ⅱ的Ⅰ型受體而起作用，具有ACEI相似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

（1）療效評(píng)價(jià)：AT-Ⅱ在高血壓的靶器官損害和患者的長(zhǎng)期預(yù)后中起著重要作用。ARB在通常劑量范圍內(nèi)有確定的降壓效應(yīng)，且呈明顯的劑量依賴關(guān)系。其降低血壓、保護(hù)心功能、抗心力衰竭、保護(hù)腎功能和延緩腎臟損害進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚以及防止左心室重塑和血管重塑的作用，均與ACEI相似或更強(qiáng)。

（2）種類和應(yīng)用方法：洛沙坦50～100mg，纈沙坦80—160mg，伊貝沙坦150mg，均每日一次。此類藥和小劑量氫氯噻嗪（25mg／d）合用，可明顯增強(qiáng)降壓效應(yīng)。

（3）注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)輕微而短暫，需中止治療者極少。多為頭暈、與劑量有關(guān)的直立性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹瀉、肝功能異常、肌痛和偏頭痛等。

（五）降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用已公認(rèn)為較好且合理的治療方案。

1.聯(lián)合用藥的意義

單藥治療使高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)（<140／90mmHg）的比率僅為40％—50％，而二種藥的合用可使70％—80％患者血壓達(dá)標(biāo)。HOT試驗(yàn)結(jié)果表明，達(dá)到預(yù)定血壓目標(biāo)水平的患者中，采用單藥、兩藥或三藥合用的患者分別為30％～40％、40％～50％和少于10％，處于聯(lián)合用藥狀態(tài)者約占68％。

聯(lián)合用藥可減少單藥劑量，提高患者的耐受性和依從性。單藥治療如效果欠佳，只能加大劑量；這就增加了不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)性，且有的藥物隨劑量增加，不良反應(yīng)增大的危險(xiǎn)性超過了降壓作用增加的效益，亦即藥物的危險(xiǎn)／效益比轉(zhuǎn)向不利的一面。聯(lián)合用藥可避免此種兩難局面。

聯(lián)合用藥還可使不同的藥物取長(zhǎng)補(bǔ)短，有可能減輕或抵消某些不良反應(yīng)。任何藥物在長(zhǎng)期治療中均難以完全避免其不良反應(yīng)，如能選擇適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟幘陀锌赡鼙怀C正或消除。

2.利尿劑為基礎(chǔ)的二藥合用 大型臨床試驗(yàn)表明，噻嗪類利尿劑可與其他降壓藥有效地合用，在合并用藥時(shí)可作為基礎(chǔ)藥物。

（1）利尿劑加ACEI或ARB：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，造成一系列不利于降低血壓的負(fù)面作用。然而，這反而增強(qiáng)了ACEI或ARB對(duì)RAAS的阻斷作用，亦即這兩種藥物通過利尿劑對(duì)RAAS的激活，可產(chǎn)生更強(qiáng)有力的降壓效果。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平稍上升，從而能防止利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的電解質(zhì)紊亂，尤其低血鉀等不良反應(yīng)。

（2）利尿劑加β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可抵消利尿劑所致的交感神經(jīng)興奮和心率增快作用，而噻嗪類利尿劑又可消除Β受體阻滯劑的促腎滯鈉作用。此外，在對(duì)血管的舒縮作用上噻嗪類利尿劑可抵消β受體阻滯劑的縮血管作用。

（3）利尿劑加CCB ：CCB為基礎(chǔ)的二藥合用 我國(guó)臨床上初治藥物中仍以CCB最為常用。國(guó)人對(duì)此類藥一般均有良好反應(yīng)，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥在我國(guó)有廣泛的基礎(chǔ)。

（1）CCB加ACEI：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過阻斷RAAS和降低交感活性，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥在擴(kuò)張血管上有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI消除。兩藥在心腎和血管保護(hù)上，在抗增殖和減少蛋白尿上亦均有協(xié)同作用。此外，ACEI可阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

（2）二氫吡啶類CCB加β受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心輸出量的作用，、正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及降低心輸出量作用。兩藥對(duì)心率的相反作用可使患者心率不受影響。

4.其他的聯(lián)合應(yīng)用方法

如兩藥合用仍不能奏效，可考慮采用3種藥物合用，例如噻嗪類利尿劑加ACEI加水溶性β受體阻滯劑（如阿替洛爾），或噻嗪類利尿劑加ACEI加CCB，以及利尿劑加β受體阻滯劑加其他血管擴(kuò)張劑（如肼屈嗪）。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）