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急腹癥是常見的一組以急發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)的外科疾病，由于急腹癥起病急、變化快、有時病情很復雜。早期確診及治療非常重要，若延誤可導致誤診、誤治，甚至危及病人生命。急腹癥可牽涉到內(nèi)、外、婦、兒各科的許多疾病，他們之間雖有區(qū)別，但有許多相似之處，鑒別不易，故必須做“過細”的調(diào)查研究，盡量掌握較多的臨床資料進行綜合分析、比較才能得出正確的診斷。

【定義】

急腹癥有兩個含義：

起病急。

腹痛明顯。

需手術(shù)治療的急腹癥稱外科急腹癥。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學進步和我國中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，有時也有例外。急腹癥的每種疾病都具有其一定的病理變化、臨床癥狀、體征和實驗室檢查等方面的特點，是臨床診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。急腹癥的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥早期的癥狀有相似之處，因此，鑒別比較困難。診斷時應(yīng)注意：

1、詳細了解病史，尤其對診斷和鑒別診斷有意義的病史，避免主觀性。

2、準確的體查，急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應(yīng)密切觀察，反復檢查。

3、綜合資料，全面分析。

4、診斷時先考慮常見疾病，亦應(yīng)注意其他少見病。

【病史】

詳細的病史對急腹癥的診斷極為重要，必須力求全面、真實。

l、發(fā)病情況：

包括病前誘因、起病緩急、癥狀主次、先后及演變過程。

如：炎癥時腹痛由輕→重。

臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻時腹痛由重→輕。

外傷后腹痛，提示內(nèi)臟破裂、出血、穿孔。

飽餐后腹痛，提示可能為胃、膽道、胰腺病變。

運動后突然腹痛，可能預示器官扭轉(zhuǎn)。

先發(fā)燒后腹痛，常提示內(nèi)科病變。

2、腹痛：

【腹痛的病理】

急性腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)，其病理變化多種多樣，病情進展速度不一，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病可表現(xiàn)為類似的腹痛醫(yī)學，教育|網(wǎng)搜集整理。

引起腹痛的傳入神經(jīng)包括：

內(nèi)臟疼痛的感覺反應(yīng)→交感神經(jīng)

腹壁的疼痛反應(yīng)→腹膜壁層的軀體神經(jīng)

【腹痛的分型】

A、內(nèi)臟痛：指內(nèi)臟炎癥、充血、空腔臟器擴張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉，膨脹引起的疼痛，疼痛定位不明顯(胚胎學腹腔內(nèi)臟來自胚胎的原腸，胃十二指腸來自前腸，十二指腸又衍生肝、胰，疼痛表現(xiàn)在上腹部；小腸來自中腸，腹痛表現(xiàn)在臍周，大腸來自后腸，疼痛表現(xiàn)在下腹部)。

腹痛雖有節(jié)段性區(qū)別，但疼痛往往表現(xiàn)在腹部中線，無局限體征，不受體位變化影響。

內(nèi)臟痛常伴惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

B、牽涉痛：即放射痛，內(nèi)臟痛達一定程度后出現(xiàn)相應(yīng)的表淺部位或較遠部位的疼痛。橫膈部位受刺激時，可牽涉到肩部和肩背部痛，輸尿管結(jié)石疼痛可放射至會陰或大腿內(nèi)側(cè)。

C、壁層腹膜痛。脊髓神經(jīng)分布于腹膜壁層及腸系膜根部，神經(jīng)末梢位于腹膜外蜂窩組織內(nèi)，內(nèi)臟疾病刺激或累及腹膜產(chǎn)生痛覺，對牽引、膨脹、酸堿、炎癥刺激特別敏感，由于壁層腹膜受軀干神經(jīng)支配，其感覺敏銳，定位明確，疼痛劇烈，可隨體位變動，咳嗽而疼痛加重，病人常處于被動體位，并有腹部肌肉緊張，壓痛、皮膚過敏。

【腹痛性質(zhì)】

腹痛是急腹癥共同的基本癥狀，各種疾病的腹痛性質(zhì)和特點常各不相同：

持續(xù)性疼痛(鈍痛或隱痛)：常提示腹腔臟器炎癥或腹腔出血。

絞痛、呈陣發(fā)性發(fā)作：常為空腔臟器梗阻、痙攣所致。

刀割樣燒灼痛：提示消化液(胃酸)進入腹腔。

鉆頂樣疼痛：多為蛔蟲進入膽道刺激使Oddi括約肌痙攣。

【腹痛程度】

腹痛輕、重程度不同，常與病變性質(zhì)一致。如梗阻、炎癥、缺血嚴重時腹痛劇烈，酸堿液體對腹膜刺激性強，腹痛非常劇烈，常合并休克。有時雖疼痛劇烈，但病變并不嚴重，如膽道蛔蟲癥。老年人因反應(yīng)遲鈍、病變雖嚴重，有時疼痛常較輕。

【腹痛部位】

腹痛部位對急腹癥的定位有極其重要的意義。如病變性質(zhì)己基本肯定，再結(jié)合部位一般不難確定病變器官。

【胃腸道癥狀】

外科急腹癥除腹痛外常伴有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐及大便情況的改變。這些排泄物的性質(zhì)，出現(xiàn)的遲、早和數(shù)量對鑒別診斷常有幫助。

(1)惡心、嘔吐，因腹內(nèi)臟器炎癥，機械或麻痹性梗阻引起。

嘔吐早而頻繁，多為胃內(nèi)容物→高位腸梗阻。

嘔吐發(fā)生晚，有糞樣內(nèi)容物常提示低位腸梗阻，結(jié)腸梗阻嘔吐晚或不明顯。

(2)腸功能改變：

便秘→腸麻痹或機械性腸梗阻。

腹瀉→腸道炎癥。

血便→腸套迭、腸絞窄、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎。

4、其它病史：

包括既往史、腹部手術(shù)、外傷、炎癥史，月經(jīng)史，小便改變，飲食改變及呼吸系統(tǒng)改變等。

(1)既往有消化性潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛應(yīng)考慮胃十二指腸潰瘍穿孔。

(2)腹部手術(shù)、外傷，炎癥史應(yīng)考慮粘連性腸梗阻。

(3)停經(jīng)后陰道流血者應(yīng)考慮宮外孕；卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一次月經(jīng)后12—14日內(nèi)；黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)囊前14日內(nèi)。

(4)尿頻、尿急、血尿、排尿困難應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

(5)有食不潔食物者應(yīng)考慮痢疾或胃腸炎。

(6)發(fā)燒、咳嗽、吐痰并腹痛應(yīng)考慮呼吸道疾病。

(7)心臟及血壓情況。

三、體查

包括一般情況、腹部檢查及輔助檢查。

1、一般情況：

T、P、BP、R

病人的神志、姿態(tài)、表情、面色及體表有無血跡、傷痕及鞏膜色澤等。

(1)面色蒼白、表情淡漠、P細弱、BP下降，四肢濕冷，腹部有傷痕應(yīng)考慮內(nèi)臟破裂、出血。

(2)腹膜炎病人常屈膝彎腰，靜臥不動，體溫升高，腹式呼吸運動減弱或消失。

(3)膽道蛔蟲患者絞痛時常輾轉(zhuǎn)不安，坐臥不寧，間歇期如正常人，有時可有輕度黃疽。

(4)心肺檢查，心肺疾病可引起腹痛，急腹癥手術(shù)前必須了解心肺功能有無異常。

【腹部檢查】

腹部檢查應(yīng)了解全腹情況，檢查必須包括望、觸、叩、聽四個方面。

(1)望診：檢查時，腹部應(yīng)充分暴露。注意腹式呼吸存在否，有無腹脹及腹部是否對稱，有無腸型及蠕動波。

腹膜炎病人常腹部膨隆，腹式呼吸減退或消失；幽門梗阻患者上腹部隆起，有時有明顯的從左向右的蠕動波，或有右向左逆蠕動波。

(2)觸診：須先觸診不痛處，再查疼痛區(qū)，手法要輕柔，由周邊逐漸移向疼痛中心部位觸插，必要時要反復檢查。注意腹部有無壓痛、肌緊張及反跳痛，其范圍及程度；有無包塊及活動度。如胃十二指腸穿孔，腹肌緊張，呈“板狀”強直，明顯壓痛，反跳痛，以上腹部明顯。

(3)叩診：包括移動性濁音，肝濁音界等，以及有無局限性隆起及異常濁音。內(nèi)臟破裂出血病人腹部可有移動性濁音。肝濁音界消失或縮小見于空腔臟器穿孔。

(4)聽診：有無氣過水音、腸鳴音亢進，減弱或消失。腸梗阻絞痛時，有高調(diào)甚至“金屬”樣“叮呤”腸鳴音，若腸梗阻持續(xù)時間較長或者發(fā)生腸壞死后，腸鳴音可消失或減弱，并應(yīng)注意有無血管雜音。

(5)肛門指檢：對急腹癥病人必須行肛門指檢。盆腔膿腫，直腸前壁或直腸膀胱凹飽滿，可感到邊界不清的腫塊有壓痛及波動感。腹痛并腹股溝區(qū)包塊，常提示為嵌頓性疝。

腹部有臘腸形腫塊，肛門指檢盆腔壓痛性腫塊及有粘液血便者常提示為腸套迭。

【輔助檢查】

(1)實驗室檢查：一般應(yīng)行血、尿、糞三大常規(guī)檢查及相應(yīng)的生化檢查。

感染性急腹癥常有WBC及中性粒細胞升高。

內(nèi)臟出血者HB、RBC逐漸下降。

尿路結(jié)石小便中有RBC。

宮外孕時妊免試驗(+)

急性胰腺炎血尿淀粉酶升高常＞500索氏單位或256溫氏單位。

膿血便、粘液便有助于腸炎、腸套迭的診斷。

(2)X線檢查：

對急腹癥診斷有較大幫助，能同時了解胸腹有無病變及膈肌活動情況。

空腔臟器穿孔膈下有游離氣體，但無氣體者不能排除穿孔。

腸腔梗阻腸道充氣擴大，有氣液平面。

尿路或膽道混合型結(jié)石平片常顯示結(jié)石陰影。

腸套迭時鋇灌腸有典型的杯口狀充盈陰影。

(3)腹腔穿刺：

腹部有移動性濁音，診斷困難時可行腹腔穿刺。

內(nèi)出血者在下腹部穿刺能獲血液。

絞窄性病變腹腔能抽到血性液體，腹膜炎時有膿性液體。

宮外孕時后穹窿穿刺(+)。

(4)B超檢查：

為無損傷性檢查，經(jīng)濟、簡便、診斷率較高，能了解深部結(jié)構(gòu)有無氣體，液體、結(jié)石、腹部包塊。另可酌情行CT、MRI等檢查。

【鑒別分析】

急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時和準確與否密切相關(guān)。早期診斷和及時治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率也高。對急腹癥診斷要求明確幾點：

（1）有無急性腹膜炎

（2）能否刪除內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒。

（3）應(yīng)排除婦科疾患。

（4）有無急癥手術(shù)指征、可否暫時非手術(shù)治療及觀察。

綜合上述病史及體格檢查進行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。

1、鑒別是否確為外科急腹癥：

有急性腹痛的病人并非都是外科急腹癥，外科急腹癥的病變通常發(fā)生在腹內(nèi)臟器，腹部疼痛明顯，定位明確，常有明顯腹膜刺激征；而非外科急腹癥腹痛泛散，位置不固定，定位不明確，腹膜刺激征不明顯。

對具體病人有時還須區(qū)別對待：

小孩因神經(jīng)系統(tǒng)和腹部肌肉發(fā)育尚不健全，較輕的局部病變往往可引起明顯的全身反應(yīng)，高熱、WBC↑，但腹部病變嚴重時腹膜刺激征也可能不明顯。

老年人反應(yīng)遲鈍，即使相當嚴重的腹內(nèi)病變，腹膜刺激征也不典型或輕微，甚至WBC和體溫均不升高。

2、鑒別病變的性質(zhì)：

根據(jù)病變的性質(zhì)，炎癥、穿孔、出血、梗阻及扭轉(zhuǎn)絞窄等病變。

3、確定病變所在臟器：

明確急腹癥病變性質(zhì)后，進一步了解判斷病變部位以得出完整的診斷。一般腹痛起始部位即為病變所在部位。

（1）根據(jù)病變的性質(zhì)及陽性體征結(jié)合解剖部位確診。

外傷后腹痛+腹穿陽性+右上腹→肝破裂

炎性腹痛+麥氏點壓痛反跳痛+右下腹→闌尾炎

（2）根據(jù)病變器官的某些特征結(jié)合癥狀和體征確診。

血清淀粉酶>500U+臨床表現(xiàn)→胰腺炎

黃疸+臨床癥狀和體征→膽道疾患

盡管經(jīng)過仔細詢問病史及詳細的體格檢查及必要的物理檢查仍有一部分病例仍需手術(shù)探查才能確診，在手術(shù)探查中根據(jù)以下四點原則可以找到病變部位

（1）炎性病灶：炎癥組織大都變硬、腫脹、表面充血。

（2）梗阻性病變：空腔臟器梗阻后大都近端擴大遠端萎陷，從萎陷處向上追查在擴大與萎陷處即為梗阻病變。

（3）穿孔病灶：在穿孔處有白色纖維蛋白積聚，或有大網(wǎng)膜包裹。

（4）出血部位：開腹吸凈游離血液后血凝塊最多處常為出血所在部位。