廣泛頰間隙感染進(jìn)入頰部膿腔的切口

【提問】請解釋

【回答】答復(fù)：

眶下間隙感染

眶下間隙蜂窩組織炎階段可從局部外敷中藥及針對感染病灶牙的處理著手；一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)作切開引流術(shù)。按低位引流原則常在口內(nèi)上頜前牙及前磨牙區(qū)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處做切口，橫行切開黏骨膜達(dá)骨面，用血管鉗向尖牙窩方向分離膿腫，使膿液充分引流，生理鹽水沖洗膿腔，留置橡皮引流條。

咬肌間隙感染

咬肌間隙蜂窩組織炎時(shí)除全身應(yīng)用抗生素外，局部可用物理療法或外敷中藥；一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)引流。咬肌間隙膿腫切開引流的途徑，雖可從口內(nèi)翼下頜皺襞稍外側(cè)切開，分離進(jìn)入膿腔引流，但因引流常在膿腔之前上份，體位引流不暢，炎癥不易控制，發(fā)生邊緣性骨髓炎的機(jī)會也相應(yīng)增加。因此，臨床常用口外途徑切開引流?？谕馇锌趶南骂M支后緣繞過下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長3～5cm，逐層切開皮下組織、頸闊肌以及咬肌在下頜角度的部分附麗，用骨膜剝離器，由骨面推起咬肌進(jìn)入膿腔，引出膿液，沖洗膿腔后填入鹽水紗條引流。次日換敷料時(shí)抽去紗條，換膠皮管或橡皮條引流。如有邊緣性骨髓炎形成，膿液減少后應(yīng)早期施行死骨刮除術(shù)，術(shù)中除重點(diǎn)清除骨面死骨外，不應(yīng)忽略咬肌下骨膜面附著之死骨小碎塊及壞死組織，以利創(chuàng)口早期愈合。

咬肌間隙感染緩解或被控制后，應(yīng)及早對引起感染之病灶牙進(jìn)行治療或拔除。

翼下頜間隙感染．

感染初期應(yīng)全身應(yīng)用足量抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，防止擴(kuò)散。翼下頜間隙膿腫的切開引流可從口內(nèi)或口外進(jìn)行?？趦?nèi)切開因受張口度的限制，較少采用；口外途徑具有易于暴露間隙及姿勢引流的優(yōu)點(diǎn)。

口內(nèi)切口在下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)，即翼下頜皺襞稍外側(cè)，縱行切開2～3cm，血管鉗鈍性分離開頰肌后，即可沿下頜支內(nèi)側(cè)進(jìn)入翼下頜間隙。

口外切口與咬肌間隙切口相類似，在分離暴露下頜角下緣時(shí)。在其內(nèi)側(cè)切開部分翼內(nèi)肌附著及骨膜，用骨膜分離器剝開翼內(nèi)肌后，進(jìn)入間隙放出膿液，用生理鹽水或1％～3％過氧化氫沖洗膿腔以鹽水紗條填塞，次日交換敷料以橡皮管或橡皮條引流。

顳下間隙感染

應(yīng)積極應(yīng)用大劑量抗生素治療。若癥狀緩解不明顯，經(jīng)口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè)）或口外（顴弓與乙狀切跡之間）途徑穿刺有膿時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。

切開引流途徑可由口內(nèi)或口外進(jìn)行。口內(nèi)在上頜結(jié)節(jié)外側(cè)口前庭黏膜轉(zhuǎn)折處切開，以血管鉗沿下頜升支喙突內(nèi)側(cè)向后上分離至膿腔?？谕馇虚_多用沿下頜角下作弧形切口，切斷頸闊肌后，通過下頜升支后緣與翼內(nèi)肌之間進(jìn)入膿腔。若伴有相鄰間隙感染，原則上應(yīng)與相應(yīng)間隙貫通，一并引流。

下頜下間隙感染

下頜下間隙形成膿腫時(shí)范圍較廣，膿腔較大，但若為淋巴結(jié)炎引起的蜂窩組織炎，膿腫可局限于一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)，則切開引流時(shí)必須分開形成膿腫的淋巴結(jié)包膜始能達(dá)到引流的目的。

下頜下間隙切開引流的切口部位、長度，應(yīng)參照膿腫部位、皮膚變薄的區(qū)域決定。一般在下頜骨體部下緣以下2cm做與下頜下緣平行之切口，切開皮膚、頸闊肌后，血管鉗鈍性分離進(jìn)入膿腔。如系淋巴結(jié)內(nèi)膿腫應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜，同時(shí)注意多個(gè)淋巴結(jié)膿腫的可能，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，予以分別引流。

頰間隙感染

膿腫形成后，應(yīng)按膿腫部位決定由口內(nèi)或從面部做切開引流，口內(nèi)切口應(yīng)在下頜齦頰溝之上切開。頰部皮下膿腫可在膿腫淺表處，沿皮膚皺褶線切開。廣泛的頰間隙感染則應(yīng)該從下頜骨下緣以下1～2cm處做半行于下頜骨下緣的切El，從切開的皮下向上潛行鈍分離進(jìn)人頰部膿腔。應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)的下頜緣支及面動靜脈等。

顳間隙感染

繼發(fā)于相鄰間隙感染的顳間隙蜂窩織炎，可因其他間隙膿腫切開引流后，炎癥隨之消退。但頰間隙膿腫形成后，則需切開引流，根據(jù)膿腫的深淺、膿腔的大小而采用不同形式的切口：淺部膿腫可在顳部發(fā)際內(nèi)作單個(gè)皮膚切口即可；深部膿腫可作兩個(gè)以上與顳肌纖維方向一致的直切口；當(dāng)已有顳骨骨髓炎時(shí)可沿顳肌附著作弧形皮膚切口，切開顳肌附著，由骨面翻起顳肌，使顳鱗部完全敞開引流。如為多間隙感染，還應(yīng)另在下頜下區(qū)另作切口行上下貫通式引流。顳間隙膿腫切開引流后，如腫脹不消、膿液不減、探得骨面粗糙，經(jīng)X線片確定已發(fā)生骨髓炎時(shí)，應(yīng)積極行死骨及病灶清除術(shù)，以免發(fā)生顱內(nèi)感染。

咽旁間隙感染

間隙位置深在，膿腫形成一般采用穿刺方法確診。穿刺抽出膿液后應(yīng)立即行切開引流術(shù)。

張口無明顯受限的患者，可在口內(nèi)翼下頜皺襞稍內(nèi)側(cè)縱行切開黏膜層，黏膜下沿縱行方向用血管鉗鈍性分離進(jìn)入膿腔?？谕馇虚_引流術(shù)，以患側(cè)下頜角為中心，距下頜骨下緣2cm作長約5cm的弧形切口，分層切開皮膚、皮下、頸闊肌后，沿翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入咽旁間隙，放出膿液后以生理鹽水沖洗創(chuàng)口，用鹽水紗條或橡皮條引流。

口外途徑遠(yuǎn)不如口內(nèi)途徑易于接近膿腔，且操作要求高，故除非嚴(yán)重的牙關(guān)緊閉，一般均選用口內(nèi)途徑。

口底多間隙感染

切開引流時(shí)，一般根據(jù)腫脹范圍或膿腫形成的部位，從口外進(jìn)行切開。選擇皮膚發(fā)紅，有波動感的部位進(jìn)行切開較為容易。如局部腫脹呈彌漫性或有副性水腫，而且在深層組織內(nèi)很難確定膿腫形成的部位時(shí)。也可先進(jìn)行穿刺，確定膿腫部位后，再行切開。如腫脹已波及整個(gè)頜周，或已有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)作廣泛性切開。其切口可在雙側(cè)下頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)”型或倒“T”型切口。術(shù)中除應(yīng)將口底廣泛切開外，還應(yīng)充分分離口底肌，使口底各個(gè)間隙的膿液能得到充分引流。如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，腫脹一旦波及頸部及胸前區(qū)，皮下叉觸到捻發(fā)音時(shí)，應(yīng)按皮紋行多處切開，達(dá)到敞開創(chuàng)口，改變厭氧環(huán)境和充分引流的目的。然后用3％過氧化氫液或1：5 000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗，每日4～6次，創(chuàng)門內(nèi)置橡皮管引流。

★問題所屬科目：口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師---口腔頜面外科學(xué)