急性膽囊炎

　　急性膽囊炎即膽囊壁的急性炎癥反應(yīng)，通常是由于膽石阻塞膽囊管引起的。

　　雖然急性膽囊炎大多數(shù)是由于膽結(jié)石所致，但其病理機(jī)制尚未完全明了。膽囊管阻塞一般引起膽囊粘液分泌增加，膽汁成分包括膽鹽，磷脂，甚至膽固醇可發(fā)生變化，從而引起粘膜炎癥。后期可出現(xiàn)動(dòng)脈阻塞和缺血。除少數(shù)病例外，急性膽囊炎并不是由細(xì)菌感染引起的，對(duì)發(fā)病開(kāi)始幾天內(nèi)手術(shù)取出的膽囊膽汁作培養(yǎng)，其陽(yáng)性率不到33%.至少95%的急性膽囊炎患者伴有膽囊結(jié)石。

　　癥狀和體征

　　75%的急性膽囊炎患者以復(fù)發(fā)性腹絞痛起病，疼痛局限于右上腹，且進(jìn)行性加重，并向右肩胛部放射。常伴有惡心，嘔吐。發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)，物理體征有右側(cè)腹肌緊張，但開(kāi)始時(shí)無(wú)反跳痛。在不到1/2的病例中可觸及膽囊。在深吸氣和右上腹觸診時(shí)，?？砂l(fā)現(xiàn)吸氣中斷，即Murphy征。在這種患者中，開(kāi)始只有發(fā)熱和中性粒細(xì)胞輕度增高。

　　典型的急性膽囊炎發(fā)作可在2~3日內(nèi)好轉(zhuǎn)，一周內(nèi)即可恢復(fù)。否則，提示已發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)教。育網(wǎng)收集整理高熱，中性粒細(xì)胞增高，寒戰(zhàn)及反跳痛或腸梗阻則提示膽囊積膿，壞疽或穿孔，需進(jìn)行緊急手術(shù)。急性膽囊炎出現(xiàn)黃疸或膽汁淤積時(shí)，提示部分膽總管已被結(jié)石或周?chē)装Y所阻塞。淀粉酶增高提示膽石性胰腺炎，但不能確診。另外，從被腐蝕的膽囊壁穿出的大的膽結(jié)石可引起小腸梗阻（結(jié)石性腸梗阻）。

　　診斷

　　臨床上懷疑急性膽囊炎時(shí)，可通過(guò)肝膽閃爍掃描和超聲波檢查確診。靜脈注射標(biāo)有99m锝的亞氨乙酰乙酸化合物可迅速被肝臟攝取并排泄，應(yīng)用同位素掃描技術(shù)可依次顯示肝臟，肝外膽管，膽囊和十二指腸。若肝臟和膽管顯影正常而膽囊未顯影，往往支持急性膽囊炎的臨床診斷，其敏感性可達(dá)97%，特異性達(dá)90%.假陽(yáng)性可發(fā)生于全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN），胰腺炎，危重病或禁食。雖然超聲波是診斷膽囊炎較好的方法，但對(duì)急性膽囊炎診斷不夠精確，證實(shí)超聲波下的Murphy征，膽囊壁增厚以及膽囊周?chē)e液對(duì)診斷有幫助。

　　當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，急性膽囊炎的診斷比較困難，必須與膽管炎，胰腺炎，闌尾炎，消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別。這些疾病都有各自的臨床特點(diǎn)，而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據(jù)。

　　治療

　　治療包括靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，禁食并作鼻胃管吸引術(shù)。一旦懷疑本病，即應(yīng)開(kāi)始給予靜脈抗生素治療。

　　膽囊切除術(shù)幾乎對(duì)所有的膽囊炎和膽絞痛患者有效。當(dāng)診斷明確且患者一般狀況良好時(shí)，可在發(fā)病的第1天或第2天進(jìn)行早期手術(shù)；如果合并其他疾?。ㄍǔＪ切姆蜗到y(tǒng)疾病）尚需治療以減少手術(shù)的危險(xiǎn)性，膽囊切除術(shù)也可延期進(jìn)行，但要繼續(xù)進(jìn)行治療；若急性膽囊炎緩解，則膽囊切除術(shù)可延至6周后進(jìn)行；如果腹痛進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)白細(xì)胞增高和發(fā)熱，懷疑并發(fā)膽囊積膿，壞疽或穿孔時(shí)，應(yīng)緊急進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大的病例，經(jīng)皮膽囊造口引流術(shù)是另一選擇。

　　無(wú)結(jié)石的急性膽囊炎（急性非膽石性膽囊炎），往往發(fā)生于創(chuàng)傷，手術(shù)，燒傷，敗血癥或危重病的成人和兒童，是一種嚴(yán)重的疾病。長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng)也可導(dǎo)致膽汁淤積和急性非結(jié)石性膽囊炎。對(duì)危重且并發(fā)敗血癥的患者應(yīng)提高警戒。危重病例可能無(wú)法提供癥狀，體格檢查和實(shí)驗(yàn)檢查可能是非特異性的，立即作出診斷是重要的，因?yàn)榕R床病程常呈暴發(fā)性，常伴有壞疽和穿孔。超聲波，膽囊掃描檢查和CT有助于診斷。疾病存在時(shí)，應(yīng)立即給予經(jīng)皮膽囊造口或外科治療。

　　膽囊切除術(shù)后，一部分患者會(huì)出現(xiàn)新的或復(fù)發(fā)性膽絞痛樣疼痛，其發(fā)病機(jī)制及臨床病程尚未完全了解。目前認(rèn)為，終端膽管及擴(kuò)約肌的Vater壺腹的結(jié)構(gòu)和功能紊亂引起的乳頭狹窄使膽汁流和/或胰液分泌受阻而引起腹痛。乳頭狹窄可發(fā)生于膽囊切除術(shù)前或術(shù)后。極少數(shù)患者可能因?yàn)橐郧暗难装Y或手術(shù)損傷而引起擴(kuò)約肌區(qū)的乳頭纖維化。在其余擴(kuò)約肌功能紊亂的患者，雖然其擴(kuò)約肌功能失調(diào)的癥狀呈周期性出現(xiàn)，但未見(jiàn)明顯的結(jié)構(gòu)異常改變。無(wú)論是乳頭狹窄還是擴(kuò)約肌功能紊亂的患者常出現(xiàn)周期性膽絞痛樣疼痛，并伴有血清膽紅素和肝酶水平暫時(shí)升高，提示膽汁淤積，或血清淀粉酶和脂肪酶升高。此外，直接的胰腺管和膽管造影可顯示膽道樹(shù)，有時(shí)是胰腺管擴(kuò)張。內(nèi)鏡下導(dǎo)管檢查可測(cè)得擴(kuò)約肌壓力增高。因此，逆行性胰膽管造影和擴(kuò)約肌測(cè)壓可能對(duì)診斷是最有用的。在某些患者還可發(fā)現(xiàn)一些小的殘留結(jié)石。對(duì)有客觀發(fā)現(xiàn)而不是只有疼痛的患者，行擴(kuò)約肌切開(kāi)術(shù)是有效的。乳頭肌功能紊亂所致的發(fā)作性疼痛可能是促使進(jìn)行膽囊切除術(shù)的主要原因，而且亦可能是術(shù)后繼續(xù)疼痛的原因。

　　慢性膽囊炎

　　慢性膽囊炎在病理學(xué)上表現(xiàn)為膽囊壁增厚，纖維化和膽囊收縮，在臨床上表現(xiàn)為以反復(fù)膽絞痛等癥狀為特征的慢性膽囊疾病。

　　膽囊粘膜可出現(xiàn)潰瘍和瘢痕。膽囊腔內(nèi)含有膽汁泥或結(jié)石并時(shí)常阻塞膽囊管。醫(yī)學(xué)教。育網(wǎng)收集整理這些變化可能是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作引起損傷和修復(fù)的結(jié)果，但臨床上可能并無(wú)急性膽囊炎的病史。臨床表現(xiàn)與病理學(xué)變化之間沒(méi)有多大關(guān)系，但兩者均與膽囊結(jié)石相關(guān)。