（一）病因

　　1.遺傳和基因因素 高血壓病有明顯的遺傳傾向，據(jù)估計人群中至少20％～40％的血壓變異是遺傳決定的。流行病學研究提示高血壓發(fā)病有明顯的家族聚集性。雙親無高血壓、一方有高血壓或雙親均有高血壓，其子女高血壓發(fā)生幾率分別為3％、28％和46％。單卵雙生的同胞血壓一致性較雙卵雙生同胞更為明顯。

　　一些研究表明，高血壓病患者存在著遺傳缺陷，例如，有高血壓病家族史的正常血壓者較之無家族史的正常血壓者，血細胞游離鈣和血小板聚集率明顯增高，且部分年輕子女室間隔和左心室后壁增厚，左心室重量指數(shù)增加。此種遺傳缺陷正是相關(guān)基因研究的根據(jù)。高血壓病被認為是一種多基因疾病，這些基因的突變、缺失、重排和表達水平的差異，亦即多個"微效基因"的聯(lián)合缺陷可能是導致高血壓的基礎。那些已知或可能參與高血壓發(fā)病過程的基因稱為高血壓病的候選基因，據(jù)推測可能有5～8種。

　　2.環(huán)境因素

　　高血壓可能是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結(jié)果。環(huán)境因素很早就起了作用，胎兒營養(yǎng)不良導致出生時體重偏低，此種低體重嬰兒以后發(fā)生高血壓的幾率增加，即使產(chǎn)后增加喂養(yǎng)亦不能改變其8歲時的血壓水平，提示已經(jīng)出現(xiàn)持久性的疾病標記。體重超重、膳食中高鹽和中度以上飲酒是國際上業(yè)已確定的與高血壓發(fā)病密切相關(guān)的危險因素。

　　國人平均體重指數(shù)（BMI）中年男性和女性分別為21～24.5和21～25，近l0年國人的BMI均值及超重率有增加趨勢。BMI與血壓呈顯著的正相關(guān)，前瞻性研究表明，基線BMI每增加1，高血壓發(fā)生危險5年內(nèi)增加9％。我國人群每周至少飲酒一次者男性約30％-66％，女性約2％～7％。每日飲酒量與血壓呈線性正相關(guān)。男性持續(xù)飲酒者較之不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生的危險增加40％。

　　膳食中鈉鹽攝人量與人群醫(yī)學教育網(wǎng)收集整理血壓水平和高血壓病患病率密切相關(guān)。每天為滿足人體生理平衡僅需攝入0.59氯化鈉。國人食鹽量每天北方約為12～189，南方約7~89，高于西方國家。每人每日食鹽平均攝人量增加29，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg.我國膳食鈣攝人量低于中位數(shù)人群中，膳食鈉／鉀比值亦與血壓呈顯著正相關(guān)。我國膳食普遍低鈣，低于標準供給量800mg／d，最低人群僅300mg／d.

　?。ǘ┌l(fā)病機制

　　1.交感神經(jīng)活性亢進

　　在高血壓的形成和維持過程中交感神經(jīng)活性亢進起了極其重要的作用。長期處于應激狀態(tài)如從事駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會計師等職業(yè)者高血壓患病率明顯增高；高血壓患者經(jīng)l～2周休息，血壓大多可降低。原發(fā)性高血壓患者中約40％循環(huán)中兒茶酚胺水平升高，肌肉交感神經(jīng)沖動增強，血管對去甲腎上腺素反應性增加，心率加快。長期的精神緊張、焦慮、壓抑等所致的反復的應激狀態(tài)以及對應激的反應增強，使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能紊亂，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動脈和靜脈收縮，心輸出量增加，還可改變正常的腎臟一容量關(guān)系，使血壓升高。

　　2.腎素一血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）

　　體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS.素由腎小球旁細胞分泌，可激活肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原而生成血管緊張素Ⅰ，在肺血管內(nèi)皮細胞中血管緊張素Ⅰ被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素，AT-Ⅱ在氨基肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^弱的血管緊張素Ⅲ，并進而被水解為無活性的片段。AT-Ⅱ是循環(huán)RAAS的最重要成分，通過強有力的直接收縮小動脈或通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴大血容量，或通過促進腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，均可顯著升高血壓。此外，體內(nèi)其他激素如糖皮質(zhì)激素、生長激素、雌激素等升高血壓的途徑亦與RAAS有關(guān)。局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動脈之中。除了腎素的來源仍有爭論外，其他成分如血管緊張素原、ACE、AT-Ⅱ等均可在局部合成、分泌。血管壁局部AT-Ⅱ激活平滑肌受體，刺激血管收縮以及促進交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而使血壓升高。

　　3.腎臟潴留過多鈉鹽

　　腎臟是機體調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官，要引起高血壓，腎臟須潴留過多的鈉鹽。從與腎臟有關(guān)的發(fā)病機制角度看，高血壓亦可區(qū)分為腎素依賴型和水鈉依賴型兩大類。前者的典型例子為急進型惡性高血壓和腎血管性高血壓，血壓較高，血漿腎素活性（PRA）水平高，全身血管處于廣泛收縮狀態(tài)；后者在高血壓中更為常見，不僅在各型腎實質(zhì)性疾病所致的高血壓中甚多見，且也在原發(fā)性高血壓者中占相當比例。根據(jù)鹽負荷后誘發(fā)高血壓的狀況，高血壓人群可分為鹽敏和鹽耐兩類。攝人鈉鹽后平均動脈壓顯著上升者稱為鹽敏性高血壓。業(yè)已證明，許多途徑可誘導腎臟潴留過量攝人的鈉鹽，使體液容量增大，而個體對鈉鹽的敏感性存在明顯差異，由此可解釋過多的鈉鹽僅使一部分人產(chǎn)生升壓反應。

　　4.血管重建血管重建既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎。

　　血管壁具有感受和整合急慢性刺激并作出反應的能力，其結(jié)構(gòu)處于持續(xù)的變化狀態(tài)。高血壓伴發(fā)的血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動脈稀少以及血管功能異常。血管壁增厚的原因一是內(nèi)膜下間隙與中層的細胞總體積以及細胞外基質(zhì)的增加，二是血管總體積不變但組成成分重新排布導致血管內(nèi)外徑縮小。高血壓血管重建包括上述這兩個過程。血壓因素、血管活性物質(zhì)和生長因子以及遺傳因素共同參與了高血壓血管重建過程。

　　5.內(nèi)皮細胞功能受損

　　血管管腔的表面均覆蓋著內(nèi)皮組織，其細胞總數(shù)幾乎和肝相當，可看作人體內(nèi)最大的臟器之一。內(nèi)皮細胞不僅是一種屏障結(jié)構(gòu)，而且具有調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重建的重要作用。血壓升高使血管壁剪切力和應力增加，去甲腎上腺素和AT-Ⅱ等血管活性物質(zhì)增多，均可明顯損害血管內(nèi)皮及其功能。內(nèi)皮受損后細胞變性、增大，內(nèi)皮細胞的間隙開放使血管通透性增加，血流中大分子物質(zhì)如LDL、胰島素以及各種細胞生長因子可進入血管壁；NO與前列環(huán)素（PGI2）釋放減少，而具有強力縮血管作用的內(nèi)皮素和血栓素（TXA2）釋放增加，導致血管舒張減弱和收縮增強；粘附分子的表達增多造成白細胞、血小板在血管壁粘附、聚集和釋放，單核細胞穿入內(nèi)皮下層；白細胞粘附在血管壁后使血流從層流變?yōu)闇u流；白細胞的激活則可釋放多種細胞因子如氧自由基、白介素、TNF-a（腫瘤壞死因子）等；此外，內(nèi)皮的抗血栓形成能力亦明顯減弱。這些改變繼發(fā)于血壓升高，系高血壓的必然結(jié)果，但又促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。白細胞的粘附和遷移可為動脈粥樣硬化的最早期病理改變。因此，內(nèi)皮功能障礙可能是高血壓導致靶器官損害及其合并癥的重要原因。

　　6.胰島素抵抗

　　高血壓病患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗現(xiàn)象。胰島素抵抗指的是機體組織的靶細胞對胰島素作用的敏感性和（或）反應性降低的一種病理生理反應。其結(jié)果是胰島素在促進葡萄糖攝取和利用方面的作用明顯受損一定量的胰島素產(chǎn)生的生物學效應低于預計水平，導致代償性胰島素分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性高胰島素血癥（高胰島素原或其分子片段血癥），可使電解質(zhì)代謝發(fā)生障礙，通過Na+-K+交換和Na+-K+ATP酶激活，細胞內(nèi)鈉增加，并可使APⅡ刺激醛固酮產(chǎn)生和作用加強，導致鈉滯留；還使血管對體內(nèi)升壓物質(zhì)反應增強，血中兒茶酚胺水平增加，血管張力增高。高胰島素血癥可影響跨膜陽離子轉(zhuǎn)運，使細胞內(nèi)鈣升高，加強縮血管作用，并增加內(nèi)皮素釋放，減少擴血管的前列腺素合成，從而影響血管舒張功能。上述這些改變均能促使血壓升高，誘發(fā)動脈粥樣硬化病變。