糖尿病的綜合治療原則都有哪些？

2020-10-13 09:17 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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關(guān)于“糖尿病的綜合治療原則都有哪些？”的考點(diǎn)，有很多內(nèi)科主治醫(yī)師考生都比較感興趣，為了幫助大家及時(shí)鞏固，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下：

糖尿病治療的“五駕馬車”：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療。

（一）口服降糖藥物

1.磺酰脲類（SUs）屬于促胰島素分泌劑，主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

常用的磺酰脲類藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮及格列美脲等。

適應(yīng)證：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用于新診斷的T2DM患者、飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想病人。

禁忌證：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期β細(xì)胞功能很差的T2DM。兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)：最常見；②體重增加；③皮膚過敏反應(yīng)；④消化系統(tǒng)癥狀。

2.格列奈類　非磺酰脲類促胰島素分泌劑，主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。

常用藥物：瑞格列奈；那格列奈；米格列奈。

適應(yīng)證：同SUs，較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。可單獨(dú)或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類等聯(lián)合使用（SUs除外）。

禁忌證：與SUs相同。

不良反應(yīng)：常見的是低血糖和體重增加。

3.雙胍類　主要作用機(jī)制是通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。

常用藥物為二甲雙胍，最大劑量一般不超過2g/d。

適應(yīng)證：①作為T2DM治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物；②T1DM：與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。

禁忌證：

①腎功能不全、肝功能不全、缺氧及高熱患者禁用，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良不宜使用；

②T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；

③T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；

④對(duì)藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；

⑤酗酒者。

不良反應(yīng)：

①消化道反應(yīng)：是主要的副作用；

②皮膚過敏反應(yīng)；

③乳酸性酸中毒：為最嚴(yán)重的副作用，但罕見；

4.噻唑烷二酮類TZDs　主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）起作用，增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。

臨床應(yīng)用藥物有：羅格列酮、吡格列酮。

適應(yīng)證：T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。

禁忌證：不宜用于T1DM，孕婦、哺乳期婦女和兒童、心衰患者、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者。

現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。

不良反應(yīng)：體重增加和水腫是TZDs的常見副作用。

單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

5.α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）　食物中淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶從而延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。

臨床應(yīng)用藥物有：阿卡波糖、伏格列波糖。

適應(yīng)證：適用于餐后血糖明顯升高者。可單獨(dú)用藥或與其他降糖藥物合用。

禁忌證或不適應(yīng)證：通常無(wú)全身毒性反應(yīng)，但肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。T1DM不宜單獨(dú)使用。

不良反應(yīng)：常見為胃腸道反應(yīng)。單用本藥不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無(wú)效。

6.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑　SGLT-2抑制劑主要通過抑制腎臟近曲小管的SGLT-2通道，而減少了腎臟近曲小管葡萄糖重吸收，增加尿液中葡萄糖的排出量，從而達(dá)到降低血糖和糖化血紅蛋白。

不良反應(yīng)：常見副作用有尿路感染和生殖器真菌感染。

（二）胰島素

1.適應(yīng)證

（1）T1DM、妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者必須接受胰島素治療。

（2）糖尿病有急性代謝并發(fā)癥及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者。

（3）手術(shù)、妊娠和分娩。

（4）糖尿病合并嚴(yán)重感染，消耗性疾病，心、腦、肝、腎疾病者。

（5）T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者。

（6）β細(xì)胞功能明顯減退者。

（7）2型糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥效果不好時(shí)。

（8）全胰切除后繼發(fā)性糖尿病。

2.胰島素和胰島素類似物的分類

（1）據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。

（2）根據(jù)作用特點(diǎn)的差異分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）、超長(zhǎng)效胰島素類似物和預(yù)混胰島素。

3.副作用：最常見為低血糖，其次為過敏反應(yīng)，以皮疹多見。

4.胰島素治療后空腹高血糖原因

（1）夜間胰島素效應(yīng)不足。

（2）Somogyi效應(yīng)：即夜間曾有低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性高血糖。

（3）黎明現(xiàn)象：即胰島素拮抗激素的分泌高峰致清晨血糖升高。

（三）GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-Ⅳ抑制劑

1.GLP-1受體激動(dòng)劑　以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來(lái)減少食量。

常用藥物：艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。

適應(yīng)證：可單獨(dú)或與其他降糖藥物聯(lián)合治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。

禁忌證：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM或DKA的治療。艾塞那肽禁用于GFR＜30ml/min的患者，利拉魯肽不用于既往有甲狀腺髓樣癌史或家族史患者。

不良反應(yīng)：常見胃腸道不良反應(yīng)。

2.DPP-Ⅳ抑制劑　通過抑制DPP-Ⅳ活性而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，從而增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌。常用藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

適應(yīng)證：?jiǎn)嗡幨褂茫蚺c二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用治療T2DM。

禁忌證或不適應(yīng)證：禁用于孕婦、兒童和對(duì)DPP-Ⅳ抑制劑有超敏反應(yīng)的患者。

不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反應(yīng)，多可耐受。