胸痛的診斷步驟是2020年內(nèi)科主治醫(yī)師考試會涉及的重要考點(diǎn)內(nèi)容，為了幫助大家鞏固，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家整理如下：

（一）伴隨癥狀和體征

1.伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱

常見氣管、支氣管和肺部疾病。

2.伴呼吸困難

見大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

3.伴咯血

見肺栓塞、支氣管肺癌。

4.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克

見心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

5.伴吞咽困難

見反流性食管炎等。

（二）輔助檢查

根據(jù)胸痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀等合適選擇輔助檢查。

1.心肌損傷標(biāo)志物

①肌紅蛋白：心肌梗死后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時內(nèi)恢復(fù)正常。

②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時后升高，cTnI 11～24小時達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT 24～48小時達(dá)高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。

③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。 肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，特異性不強(qiáng)；cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，特異性高，在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)測定為陰性，6小時后應(yīng)再復(fù)查，缺點(diǎn)是持續(xù)時間可長達(dá)10～14天，對在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB對早期（＜4小時）AMI的診斷有較重要價值。

2.D-二聚體

可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。

3.心電圖

所有因胸痛就診的患者均需行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。

4.超聲心動圖

是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對其他非致命性胸痛也具有重要的診斷價值。

5.心臟負(fù)荷試驗

包括平板運(yùn)動試驗、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像。有助于協(xié)助排查缺血性胸痛，對存在血流動力學(xué)障礙、致命性胸痛、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病的患者禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗。

6.胸片

適于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛，可發(fā)現(xiàn)肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化可提示主動脈夾層、心包積液等疾病。

7.CT

普通胸腹部CT對大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。強(qiáng)化CT血管成像，成為主動脈夾層、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首選確診檢查。

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