正高級(jí)職稱(chēng)（內(nèi)科）：體格檢查之心臟、血管檢查

　?。?）第二心音分裂：

　　凡是由于主、肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步（超過(guò)0.035s），即可產(chǎn)生第二心音分裂。第二心音分裂受呼吸影響較大，吸氣時(shí)較 清楚是其特點(diǎn)（逆分裂時(shí)呼氣末清楚），部位以肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最響。

　?、偕硇苑至眩河捎谏钗鼩鈺r(shí)胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增多，右心室排空時(shí)間延長(zhǎng)，使肺 動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉所致。在正常兒童和青少年也可聽(tīng)到，尤以深吸氣末明顯。

　?、谕ǔ７至眩喝缍獍戟M窄或房間隔缺損時(shí)，因常伴有肺動(dòng)脈高壓，右 心室排血時(shí)間延長(zhǎng)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲所致。亦可見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張等。受呼吸影響。

　?、酃潭ǚ至眩簊2分裂不受吸氣、 呼氣影響，S2分裂的兩個(gè)成份時(shí)距較固定，見(jiàn)于先天性心臟病房間隔缺損。

　　④反常分裂：又稱(chēng)為逆分裂，指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí) 變寬。此為在病理體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)左心排血受阻，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲也可出現(xiàn)。情況下凡引起一側(cè)心室排血量過(guò)多 或排血時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，均可致第二心音分裂。

　?。?）收縮期額外心音：可發(fā)生在早、中、晚各個(gè)階段。

　?、偈湛s早期喀喇音，臨床上又將此分為兩種類(lèi)型，即根據(jù)發(fā)生部位可分為肺動(dòng)脈收縮早期噴射音及主動(dòng) 脈收縮早期噴射音。心底部聽(tīng)診最清楚產(chǎn)生機(jī)制是由于肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張及肺動(dòng)脈壓或主動(dòng)脈明顯增高所致；見(jiàn)于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單 純性肺動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈收縮早期噴射音是由于主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張及主動(dòng)脈壓明顯增高引起。見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。

　?、谑湛s中、晚期喀喇音在心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè) 最清楚該音出現(xiàn)在第一心音之后0.08s以內(nèi)者，稱(chēng)為收縮中期喀喇音；在0.08s以上者，稱(chēng)為收縮晚期喀喇音。該喀喇音主要是由于某些腱索、乳頭肌或瓣 膜有功能的或解剖的異常，在收縮中驟然被拉緊的振動(dòng)所產(chǎn)生的。見(jiàn)于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟?。ㄈ轭^肌功能不全）、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間 隔缺損等。收縮中、晚期喀喇音和收縮晚期雜音一起，為"二尖瓣脫垂綜合征".

　?。?）舒張期額外心音：

　　①舒張期奔馬律又稱(chēng)為室性奔馬律、舒張?jiān)缙诒捡R律，實(shí)為病理性第三心音。它的出現(xiàn)標(biāo)志著左房壓升高、左室充盈急促和左室壁順 應(yīng)性減退；反映左室功能低下、心肌功能?chē)?yán)重障礙，提示左室充盈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓明顯升高；心臟指數(shù)及左室射血分?jǐn)?shù)下降。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心 病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）及心功能不全等。由左心衰竭引起的奔馬律，平臥或左側(cè) 臥位，在心尖部、呼氣末，以鐘型聽(tīng)診器聽(tīng)診較清楚。由右心衰竭引起的奔馬律，在胸骨左下緣、吸氣時(shí)最清楚。

　?、陂_(kāi)瓣音亦稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音，是二尖瓣狹窄重 要體征之一。是由于心室舒張?jiān)缙谘鹤宰笮姆垦该土魅胱笮氖?，房室瓣開(kāi)放突然停止而產(chǎn)生的振動(dòng)所致。在左側(cè)第3、4肋間隙心尖與胸骨左緣之間最易聽(tīng)到。它 的出現(xiàn)表示瓣膜尚具有一定的彈性，可做為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)征參考條件之一。

　?、坌陌祿粢簦河捎谛陌s窄，限制心室的舒張，在心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆A段受到 阻礙而被迫驟然停止使心室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的。聽(tīng)診特點(diǎn)：心包叩擊音傳導(dǎo)較廣，可在整個(gè)心前區(qū)聽(tīng)到，但以心尖部和胸骨下段左緣處更清楚，響度變化較大，響亮?xí)r 可具有拍擊性質(zhì)。臨床意義：凡無(wú)冠心病、高血壓病或風(fēng)心病者，一旦出現(xiàn)此音，應(yīng)疑為縮窄性心包炎的存在。心包積液時(shí)偶可聞及心包叩擊音。

　?。?）心臟雜音：

　?、佼a(chǎn)生機(jī)制：是由于血流加速、瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全、異常血流通道、心腔內(nèi)異物或異常結(jié)構(gòu)、血管腔擴(kuò)大等導(dǎo)致血流紊亂產(chǎn)生湍流，并 形成湍流場(chǎng)（旋渦），使心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。

　　②雜音的強(qiáng)度取決于：a）狹窄程度，一般情況下，狹窄越重，雜音越強(qiáng)，但極度狹窄以致血流通過(guò)極少時(shí)， 雜音反而減弱或消失；b）血流速度越快，雜音越強(qiáng)：c）狹窄口兩側(cè)的壓力差越大，雜音越強(qiáng)。

　?。?）心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)：

　?、俪霈F(xiàn)的時(shí)期：發(fā)生S 與S 之間者，稱(chēng)為收縮期雜音；發(fā)生于S 和下一心動(dòng)周期的S 之間者，稱(chēng)舒張期雜音；雜音連續(xù)出現(xiàn)于收縮期和舒張期，稱(chēng)連續(xù)性雜音。收縮期和舒張期雜音又按出現(xiàn)的早、中、晚及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，分為早期、中期、晚期或 全期雜音。舒張期雜音和連續(xù)性雜音均稱(chēng)為病理性，收縮期雜音可能屬病理性，要結(jié)合其強(qiáng)度等特點(diǎn)來(lái)確定。

　?、谧铐懙牟课唬阂话銇?lái)說(shuō)，雜音最響的部位，往往就是 病變所在部位。

　?、坌再|(zhì)：雜音的性質(zhì)可以分為吹風(fēng)樣（柔和或粗糙）、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器聲和樂(lè)音樣五種，不同的病變有其特征性雜音。吹風(fēng)樣雜音，多見(jiàn)于二 尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)。二尖瓣區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音（滾桶樣雜音、雷鳴樣雜音），見(jiàn)于二、三尖瓣狹窄。樂(lè)性雜音，常見(jiàn)于瓣葉外翻，瓣膜破裂或腱索斷裂所致的雜音，亦可見(jiàn)于感 染性心內(nèi)膜炎伴有贅生物時(shí)。嘆氣樣雜音，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。機(jī)器樣雜音，常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病。

　?、軅鲗?dǎo)方向：雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向 有助于判斷雜音的來(lái)源和病理性質(zhì)。如果在心前區(qū)兩個(gè)部位聽(tīng)到同性質(zhì)和同時(shí)期的雜音，就可將聽(tīng)診器從其中的一個(gè)瓣膜區(qū)逐漸移向另一個(gè)瓣膜區(qū)。若雜音逐漸減 弱，雜音可能來(lái)自較響瓣膜區(qū)。若先減弱后又增強(qiáng)，則可能兩個(gè)瓣膜都有病變。

　?、輳?qiáng)度：收縮期雜音的強(qiáng)度一般分為6級(jí)。一般舒張期雜音的強(qiáng)度不進(jìn)行分級(jí)，若分 級(jí)，共標(biāo)準(zhǔn)與收縮期雜音6級(jí)分法相同。

　?、摅w位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：二尖瓣舒張期雜音于左側(cè)臥位時(shí)較響；主動(dòng)脈瓣舒張期雜音于坐位、上身前傾時(shí)較響。 所以，采取不同體位有助于發(fā)現(xiàn)雜音。深呼氣時(shí)，心臟被肺遮蓋的部分減少，心臟更靠近胸壁，故使左心產(chǎn)生的心臟雜音（如主動(dòng)脈瓣及二尖瓣病變引起的雜音）較 強(qiáng)；深吸氣時(shí)，右心回心血量增多，使右心產(chǎn)生的雜音（如肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣病變引起的雜音）較強(qiáng)。因此，聽(tīng)左心臟雜音于呼氣末清楚，而右心臟雜音于吸氣末清 楚。而在一定的范圍內(nèi)，心率增快，心搏增強(qiáng)可使雜音增強(qiáng)。醫(yī)\學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理

　?。?）生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別

　?。?）各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義：

　?、偈湛s期雜音二尖瓣區(qū)：可見(jiàn)于器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，以及多見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢等；主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣 狹窄或主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓心臟病所致相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄；肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性多見(jiàn)，為肺淤血及肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄雜 音。器質(zhì)性見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄；三尖瓣區(qū)：大多數(shù)為右心室增大致相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。

　?、谑鎻埰陔s音：大多數(shù)為器質(zhì)性，少數(shù)為相對(duì)性。二 尖瓣區(qū)：見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄及相對(duì)性二尖瓣狹窄產(chǎn)生的AustinFlint雜音。主動(dòng)脈瓣區(qū)：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈瓣區(qū)：由相對(duì)性 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致，稱(chēng)GrahamSteell雜音，常見(jiàn)于二狹。

　?、圻B續(xù)性雜音：見(jiàn)于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，常伴有震顫。

　　（8）心包摩擦音：心包炎時(shí)，由于纖維蛋白滲出使心包壁層與臟層變?yōu)榇植?，在心臟舒張與收縮過(guò)程中兩層粗糙的心包互相摩擦而產(chǎn)生的。心包摩擦音的特點(diǎn)：

　?、傩再|(zhì)粗糙，似用指腹摩耳郭聲，有時(shí)較柔和，近在耳邊；

　?、谂c心尖搏動(dòng)一致，與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)；

　?、凼湛s期與舒張期均可聽(tīng)到，有時(shí)只在收縮期聽(tīng)到；

　?、艹Ｔ谛?骨左緣第3、4肋間隙處較易聽(tīng)到，當(dāng)坐位、上身略向前傾、屏氣時(shí)更易聽(tīng)到；

　?、輰⒙?tīng)診器體件向胸壁增加壓力時(shí)，可使摩擦音增強(qiáng)。臨床意義：可發(fā)生于風(fēng)濕性、 結(jié)核性及化膿性心包炎，亦可見(jiàn)于心肌梗死、尿毒癥和結(jié)締組織病等。心包摩擦音與胸膜摩擦音的鑒別：其主要為屏住呼，吸時(shí)胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音仍可聽(tīng)到。醫(yī)學(xué)\敎育網(wǎng)搜集整理