病例分析-實(shí)戰(zhàn)模擬9
女性，76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時(shí)。
患者1小時(shí)前乘公交車(chē)起身下車(chē)時(shí)，因車(chē)輛急剎車(chē)致右前胸劇烈撞在座位硬質(zhì)靠背上，隨即出現(xiàn)胸痛、氣促、心悸，急診抬送入院。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。無(wú)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。
查體：T 36.5℃，P 130次/分，R 28次/分，BP 68/42mmHg。神志清楚，煩躁，大汗，極度呼吸困難，無(wú)三凹征，瞼結(jié)膜蒼白，頸靜脈怒張，右側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱，無(wú)反常呼吸，右胸壁腋前線(xiàn)第5、6肋有骨擦音，局部壓痛明顯，可見(jiàn)大片瘀斑，胸部和上腹部可觸及握雪感，右側(cè)上胸部叩診鼓音，下胸部叩診實(shí)音，與肝臟叩診區(qū)域分界不清。聽(tīng)診右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，四肢活動(dòng)正常，Babinski征陰性。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
1.初步診斷（4分）
（1）右側(cè)多根（或5、6肋）肋骨骨折（僅答“肋骨骨折”得0.5分）。（1.5分）
（2）右側(cè)張力性氣胸。（1分）
（3）右側(cè)血胸（答“右側(cè)胸腔積液”也得0.5分）。（0.5分）
（4）休克（失血性/創(chuàng)傷性/張力性氣胸所致）（僅答“休克”也得1分）。（1分）
2.診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）
（1）右側(cè)多根肋骨骨折
①右側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音。（0.5分）
②局部壓痛明顯。（0.5分）
（2）右側(cè)張力性氣胸
①?lài)?yán)重呼吸困難，大汗。（0.5分）
②右側(cè)張力性氣胸體征：右側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱，廣泛皮下氣腫，右側(cè)上胸部叩診鼓音，右肺呼吸音消失。（0.5分）
③頸靜脈怒張。（0.5分）
（3）右側(cè)血胸
①有胸部外傷史。（0.5分）
②查體右側(cè)胸腔積液體征：右側(cè)下胸部叩診實(shí)音，右肺呼吸音消失。（0.5分）
（4）休克
①有外傷史，煩躁，大汗。（0.5分）
②血壓下降低于90/60mmHg，心率增快，眼瞼膜蒼白。（1分）
3.鑒別診斷（4分）
①心臟壓塞。（1分）
②閉合性氣胸。（1分）
③多根多處肋骨骨折伴反常呼吸（連枷胸）。（1分）
④支氣管斷裂。（1分）
4.進(jìn)一步檢查（4分）
①診斷性胸腔穿刺。（1分）
②超聲心動(dòng)圖。（1分）
③血常規(guī)、血生化。（1分）
④病情允許時(shí)，行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查（答出其中任何一種均可得1分）。（1分）
5.治療原則（5分）
①抗休克治療。（1分）
②立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流（未答出“立即”兩字得0.5分）。（1分）
③固定胸壁、鎮(zhèn)痛。（1分）
④保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，預(yù)防并發(fā)癥。（1分）
⑤使用抗生素預(yù)防感染。（0.5分）
⑥必要時(shí)開(kāi)胸探查。（0.5分）
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