男性，30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難1天。
患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，痰為少量黃色黏痰，無臭味，無咯血，胸痛。1天來活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難。自服“感冒藥”治療后無好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來精神、飲食正常。大小便正常。既往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。
查體：T 38.6℃，P 95次/分，R 22次/分，BP 120/75mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染。右下肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 125g/L，WBC 14.5×109/L，桿狀核0.08，N 0.85，PLT 225×109/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 58mmHg，HCO3- 22.5mmol/L。
胸部X線片：右肺下野大片狀致密影，未見空洞及胸腔積液征象。
【參考解析】
一、初步診斷（4分）
1.右下肺炎（答“肺炎”得1.5分）。（3分）
2.Ⅰ型呼吸衰竭。（1分）
二、診斷依據(jù)（5分）
發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天
1.右下肺炎
①青年男性，急性發(fā)病，發(fā)熱伴咳嗽、咳黃黏痰。（1分）
②有呼吸困難癥狀。（0.5分）
③右下肺實(shí)變體征（病變部位叩診濁音，聞及支氣管呼吸音）。（1分）
④血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，核左移。（1分）
⑤胸部X線片示右肺下野大片狀致密影。（0.5分）
2.Ⅰ型呼吸衰竭
①有急性呼吸困難癥狀。（0.5分）
②動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2低于60mmHg，PaCO2降低。（0.5分）
三、鑒別診斷（4分）
發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天
1.肺膿腫。（2分）
2.肺結(jié)核。（2分）
四、進(jìn)一步檢查（5分）
1.血電解質(zhì)，血糖，肝、腎功能。（1分）
2.痰培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)，血培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。（1分）
3.痰涂片抗酸染色，PPD試驗(yàn)。（1分）
4.必要時(shí)胸部CT檢查。（1分）
5.必要時(shí)支氣管鏡檢查。（1分）
五、治療原則（4分）
1.休息、退熱、止咳、祛痰。（1分）
2.吸氧。（1分）
3.廣譜抗菌藥物行抗感染治療。（1.5分）
4.必要時(shí)機(jī)械通氣。（0.5分）
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