病例分析-病歷摘要得分模擬練習(xí)

女性，29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年，再發(fā)2天。

患者3年來在氣候變化時(shí)間段發(fā)作喘息、咳嗽，咳少許白色黏痰。無發(fā)熱，盜汗，無咯血，無胸痛、心悸。喘息發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定，緩解期間無明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作，伴咳嗽，無咳痰，輕微活動(dòng)即感胸悶、氣促，夜間癥狀嚴(yán)重，高枕臥位。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)過敏性疾病病史。無煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳病家族史。

查體：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg。坐位，喘息狀，表情焦慮，精神差。皮膚潮濕。口唇無發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形，雙側(cè)觸覺震顫減弱，雙肺叩診過清音，可聞及呼氣相哮鳴音，未聞及濕性羅音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.45，PaO₂ 70mmHg，PaCO₂ 35mmHg，HCO₃^- 23mmol/L，SaO₂ 91%。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫著答題紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（3分）

支氣管哮喘急性發(fā)作期（僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分）（3分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（4分）

1.青年女性，反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰，再發(fā)作胸悶、氣促2天。（1分）

2.癥狀發(fā)作與氣候變化，受涼有關(guān)。緩解期無不適癥狀。（1分）

3.查體：喘息狀，雙肺聞及呼氣相哮鳴音。（2分）

三、鑒別診斷（4分）

1.急性左心衰竭（1.5分）

2.慢性阻塞性肺疾病（1分）

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)（1分）

4.支氣管結(jié)核或氣管異物（0.5分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)+百分比）。（0.5分）

2.心電圖，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖。（0.5分）

3.胸部X線片。（0.5分）

4.肺功能檢查（支氣管舒張實(shí)驗(yàn)）。（2.5分）

5.皮膚變應(yīng)原檢測(cè)（病情控制后）。（0.5分）

6.纖維支氣管鏡（必要時(shí)）。（0.5分）

五、治療原則（6分）

1.休息、吸氧，脫離變應(yīng)原。（1分）

2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。（2分）

3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑。（2分）

4.必要時(shí)機(jī)械通氣治療。（0.5分）

5.哮喘的健康教育與管理。（0.5分）

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