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子宮內(nèi)膜異位癥

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】子宮內(nèi)膜異位癥

1.病理：主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生、粘連和囊腫的形成。

2.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見。宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。

3.癥狀：

（1）痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比；

（2）月經(jīng)失調(diào)：主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血；

（3）不孕；

（4）性交痛。

4.體征：典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處們到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊。

5.腹腔鏡檢查——目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。

6.治療

（1）期待療法：適用于無明顯癥狀的輕度患者或近絕經(jīng)患者。對患者定期隨訪，對癥處理病變引起的輕微痛經(jīng)。常用藥物為非甾體抗炎藥。

（2）藥物治療：適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、無生育要求及無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的患者。

（3）手術(shù)治療：適應(yīng)證：①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②盆腔疼痛，藥物治療不緩解；③不孕；④生殖系統(tǒng)外內(nèi)異癥，如泌尿道或消化道內(nèi)異癥伴梗阻。手術(shù)方法包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)加藥物治療是內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療。

1）保留生育功能手術(shù)：適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。手術(shù)切凈、去除所有可見的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，剝除囊腫，保留正常卵巢。

2）保留卵巢功能手術(shù)：指去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)。適用于無生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。

3）根治性手術(shù)：即全子宮、雙附件及病灶切除術(shù)。適用于45歲以上重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。

（4）藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：術(shù)前給予3——6個月藥物治療后進(jìn)行手術(shù)清除病灶。對保守性手術(shù)、手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者，術(shù)后給予藥物治療推遲復(fù)發(fā)。

（5）內(nèi)異癥合并不孕的處理：對希望生育的輕癥患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及排除其他不孕病因，及時行腹腔鏡檢查，并在鏡下對輕微病灶進(jìn)行切除或電凝處理，改善盆、腹腔內(nèi)環(huán)境，以期盡早妊娠。必要時行助孕治療。

【進(jìn)階攻略】

繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。一般見到育齡期婦女，繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重，基本可以直接診斷。另外，首選的檢查、治療方式及內(nèi)膜移位好發(fā)部位都是需要重點掌握的。A型題多見，B型題較少考核。

【易錯易混辨析】

子宮內(nèi)膜異位癥多見于育齡期婦女，激素依賴，這點需要特別注意。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點是

A.痛經(jīng)程度與病變范圍成正比

B.繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重

C.均存在卵巢囊腫內(nèi)陳舊性出血

D.15%——30%患者月經(jīng)正常

E.雌激素治療有助于改善癥狀

2.子宮內(nèi)膜異位癥病灶最多見的部位是

A.卵巢

B.輸卵管

C.子宮后壁下段

D.直腸子宮陷凹

E.宮骶韌帶

3.子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)，錯誤的是

A.腹疼始于經(jīng)前數(shù)小時，經(jīng)血通暢后腹疼緩解

B.持續(xù)性下腹疼，不與月經(jīng)同步

C.腹疼與病變嚴(yán)重程度不一致

D.異位內(nèi)膜累及子宮直腸陷凹，可有性交痛

E.繼發(fā)性和漸進(jìn)性加重性痛經(jīng)

二、A2型選擇題

1.患者女性，42歲。懷孕4次，生1胎，繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重8年，痛經(jīng)劇烈，服用止痛藥物不能緩解。伴性交痛。查體：子宮后傾后屈，60天妊娠大小，質(zhì)硬不活動；子宮后壁觸及米粒大小觸痛結(jié)節(jié)，子宮右后方捫及約8cm×8cm大小包塊，不活動，張力較大。該患者可能的診斷是

A.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

B.輸卵管卵巢膿腫

C.子宮肌瘤

D.闌尾周圍膿腫

E.卵巢系膜囊腫

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】子宮內(nèi)膜異位癥，疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀之一，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重。疼痛嚴(yán)重程度與病灶大小不一定成正比。

2.A

【答案解析】子宮內(nèi)膜異位癥以侵犯卵巢者最常見，約占80％，故選A。

3.A

【答案解析】子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，疼痛部位多在下腹及腰骶部。可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，于月經(jīng)來潮前l(fā)——2天開始，經(jīng)期第1天最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。經(jīng)量增多或經(jīng)期延長。還可因輸卵管粘連、閉鎖、蠕動減弱引起不孕。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】從題干的描述來看，患者很可能是子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病并存的，但是從本題5個備選答案來看，最佳答案是A。

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