2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：水和鈉的代謝紊亂，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二節(jié)　水和鈉的代謝紊亂

失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)（主要是Na⁺）丟失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為：高滲性缺水、等滲性缺水和低滲性缺水。

一、等滲性缺水

等滲性缺水是急性缺水。

1.病因

（1）體液急性丟失：大量腹瀉、大量嘔吐、大面積燒傷、腸外瘺。

（2）體液丟失在體腔、感染區(qū)或軟組織內(nèi)，這些區(qū)域的體液并不參與循環(huán)。如胸膜腔積液、腹腔積液等等，其成分與細(xì)胞外液基本相同。

2.臨床表現(xiàn)

（1）脫水：皮膚黏膜干燥、眼窩凹陷、少尿。

（2）缺鈉：口渴不明顯。惡心、厭食、乏力。

（3）血容量下降：不同程度的體液丟失，導(dǎo)致不同程度的表現(xiàn)：①短期體液丟失達(dá)體重的5%：可引起脈細(xì)速、四肢濕冷、血壓下降；②如達(dá)到或超過體重的6%：可導(dǎo)致休克、代謝性酸中毒。如酸性體液丟失過多所致可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

3.診斷　有體液丟失的病史+臨床表現(xiàn)+血液濃縮：RBC、Hb、HCT增高。血Na⁺、Cl^-正常，尿比重增高。

4.治療原則　治療包括：①消除病因；②補(bǔ)充平衡鹽溶液，常用有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉注射液（1.86%乳酸溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1∶2）與碳酸氫鈉和等滲鹽水注射液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1∶2）兩種。也可用等滲鹽水（如0.9%的氯化鈉溶液），使血容量得到盡快補(bǔ)充；③補(bǔ)液量：按體重的3%或5%計(jì)算，其中1/2、2/3的量快速靜滴，視脫水程度有無緩解再?zèng)Q定是否補(bǔ)充剩余量，另外還應(yīng)補(bǔ)足每日需要量2000ml和氯化鈉4.5g；④快速補(bǔ)液時(shí)需注意對(duì)心功能、中心靜脈壓、心率、肺動(dòng)脈楔壓的監(jiān)測(cè)；⑤注意大量補(bǔ)液后血液稀釋所致低鉀血癥，補(bǔ)鉀需嚴(yán)格遵守見尿補(bǔ)鉀原則（尿量＞40ml/h）。

二、低滲性缺水

低滲性缺水是慢性缺水。

1.病因

（1）消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐、胃腸減壓、慢性腸梗阻。

（2）傷口、創(chuàng)面持續(xù)慢性滲液,如燒傷創(chuàng)面。

（3）長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑，如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）。

2.臨床表現(xiàn)　主要為低鈉的表現(xiàn)，一般均無口渴感。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度。

4.治療　　3.診斷　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可初步診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉濃度低于135mmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高，尿比重常在1.010以下，尿Na⁺和Cl^-常明顯減少等可明確診斷。

（1）糾正病因、積極處理原發(fā)病，避免體液持續(xù)丟失。

（2）靜脈補(bǔ)充含鹽溶液或高滲性鹽水。

（3）輕中度缺鈉：補(bǔ)鈉量按0.5～0.75g/kg估算，先補(bǔ)1/2量，另加每天生理需要量4.5g。

（4）重度缺鈉：補(bǔ)鈉量（mmol）=［血鈉的正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）］×體重（kg）×0.6（女性為0.5），先補(bǔ)1/2量，另加每天生理需要量4.5g，視癥狀緩解情況再補(bǔ)充剩余一半的劑量。

三、高滲性缺水

高滲性缺水是原發(fā)性缺水。

1.病因?、偎?jǐn)z入不足，補(bǔ)充高滲溶液過多等；②水分喪失過多，高熱大汗、大面積燒傷、糖尿病患者尿液排出過多等。

2.臨床表現(xiàn)　可分為三度：

3.診斷　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有尿比重高，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高，血清鈉濃度在150mmol/L以上可確診。

4.治療

（1）糾正病因、積極處理原發(fā)病，避免體液持續(xù)丟失。

（2）補(bǔ)液方式：優(yōu)先口服補(bǔ)液?？诜щy時(shí)靜脈途徑補(bǔ)液，輸注5%葡萄糖溶液和0.45%氯化鈉溶液。

（3）補(bǔ)液量估算：按每丟失體重1%的體液量，補(bǔ)液400～500ml進(jìn)行計(jì)算，得出的總量分開在2天內(nèi)補(bǔ)充，同時(shí)加上每日的生理需要量2000ml。

（4）大量補(bǔ)液后應(yīng)注意出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥。

四、水中毒

又稱稀釋性低血鈉，系指機(jī)體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。

1.病因?、倏估蚣に卦龆?；②腎功能不全；③攝入水或補(bǔ)液增多。

2.臨床表現(xiàn)

（1）急性水中毒：水潴留→腦細(xì)胞內(nèi)水分增多→腦組織腫脹→顱內(nèi)壓增高→精神、神經(jīng)癥狀。如頭痛、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、精神錯(cuò)亂、定向力障礙、譫妄甚至昏迷。出現(xiàn)腦疝時(shí)可有神經(jīng)定位體征，如運(yùn)動(dòng)障礙。

（2）慢性水中毒：癥狀隱匿，易被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋?？杀憩F(xiàn)為疲乏無力、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚蒼白而濕潤(rùn)、唾液淚液增多及體重增加。

3.診斷　根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。因水潴留后循環(huán)血量明顯增多，實(shí)驗(yàn)室檢查多具有稀釋性降低的特點(diǎn)。如紅細(xì)胞、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓及平均血紅蛋白濃度降低，而紅細(xì)胞平均容積增加。

4.治療　立即停止水分?jǐn)z入。嚴(yán)重者需用利尿劑，一般用滲透性利尿劑如20%甘露醇或25%山梨醇200ml快速靜脈滴注（20min內(nèi)滴完），也可靜脈注射袢利尿劑，如呋塞米（速尿）。

【敲黑板】

快速判斷失水類型的解題方法：

1.病程　急慢等滲性缺水是快速缺水，病程比較急；低滲性缺水是慢性缺水，病程長(zhǎng)。

2.有無口渴　高滲性缺水口渴最明顯；低滲性缺水往往無口渴。

3.臨床表現(xiàn)與化驗(yàn)結(jié)果尤其是血清Na⁺的水平。

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