2021年臨床助理醫(yī)師外科考點(diǎn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第二章　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

自身免疫性疾病；

主要特征：①對稱性、多關(guān)節(jié)炎癥和骨質(zhì)破壞；②慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，逐漸加重，導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失和致殘。

一、臨床表現(xiàn)

最多見于35～50歲，女多于男。表現(xiàn)多樣。

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)　滑膜炎癥（可逆）+關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞（不可逆）。

（1）晨僵：受累關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后（尤其是晨起后），開始活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)僵硬感?；顒?dòng)一段時(shí)間后緩解。持續(xù)時(shí)間≥1小時(shí)者對RA的意義較大（對比TANG：骨關(guān)節(jié)炎——≤30分鐘）。

（2）疼痛與壓痛

1）關(guān)節(jié)痛：首發(fā)癥狀。對稱性、持續(xù)性。最常受累小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)（對比TANG：骨關(guān)節(jié)炎為大關(guān)節(jié)受累）。

2）其他：跖趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩、頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。

（3）關(guān)節(jié)腫：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥所致；病程較長者：因慢性滑膜炎癥、滑膜肥厚引起。

（4）關(guān)節(jié)畸形：晚期。最常見——腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肘關(guān)節(jié)伸直受限，掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺側(cè)偏斜、手指“天鵝頸”或“紐扣花”畸形。

重癥：關(guān)節(jié)呈纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，可完全喪失關(guān)節(jié)功能。

“天鵝頸”畸形為近端指間關(guān)節(jié)過度伸展，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。

“紐扣花”畸形為近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過度伸展。

2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。不僅是RA的特異性皮膚表現(xiàn)，也是疾病活動(dòng)的表現(xiàn)。

位于關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下，如前臂伸面肘鷹嘴突附近、枕骨、跟腱。質(zhì)硬，無壓痛，對稱性分布。

（2）類風(fēng)濕血管炎：皮膚缺血潰瘍，眼鞏膜炎。

（3）肺：最常見的是肺間質(zhì)病變，高分辨CT有助于早期診斷。還可并發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜炎。

（4）血液系統(tǒng)：貧血和血小板增多。

（5）干燥綜合征：口干、眼干。

（6）其他：心包炎、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，腎臟受累少見。（對比TANG：SLE——腎臟幾乎都受累）。

二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查　重要！

（1）類風(fēng)濕因子（RF）：70%～80%（+）；滴度多與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)。

【敲黑板】

RF（-）不能排除RA；RF（+）也不一定能夠診斷RA。

（2）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）　重要！

對于RA診斷，尤其是早期診斷非常重要。敏感性66%，特異性＞95%?？笴CP高滴度陽性——預(yù)后不良的指征。

（3）血沉、C反應(yīng)蛋白：增高，活動(dòng)性。

（4）血常規(guī)：輕中度貧血、血小板增高。

2.影像學(xué)檢查

（1）關(guān)節(jié)X線片：尤以手指及腕關(guān)節(jié)X線價(jià)值最高。

早期：骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹；長期慢性：典型的骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄及畸形。

（2）手部MRI：尤其增強(qiáng)MRI對早期診斷起重要作用。

磁共振可發(fā)現(xiàn)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎和骨侵蝕等，尤其是滑膜炎癥和骨侵蝕，對早期診斷、判斷活動(dòng)性、監(jiān)測治療反應(yīng)和指導(dǎo)用藥等均有重要意義。

（3）關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡檢查。

（4）肌肉骨骼超聲技術(shù)。

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷　歐洲及美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年修訂。

（1）至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，沒有其他病因可以解釋。

（2）傳統(tǒng)X線沒有發(fā)現(xiàn)典型骨侵蝕病變。

（3）滿足以下各項(xiàng)的總分至少6分。

2.鑒別診斷

四、治療

1.非甾體抗炎藥　起效快，抗炎鎮(zhèn)痛。但不能控制病情進(jìn)展，必須與DMARDs同服。

2.糖皮質(zhì)激素　迅速緩解癥狀。

（1）用于：改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）起效前的“橋接治療”、活動(dòng)性RA，伴有重要并發(fā)癥（間質(zhì)性病變、皮膚血管炎）的患者。

（2）口服：潑尼松＜10mg/d，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適于單關(guān)節(jié)炎癥突出或寡關(guān)節(jié)受累者，但一年內(nèi)注射不宜超過4次。

（3）不建議糖皮質(zhì)激素單藥治療，在疾病活動(dòng)得到控制后應(yīng)盡早減停藥。

3.改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）　延緩疾病進(jìn)展，應(yīng)盡早使用。

（1）傳統(tǒng)合成DMARDs：起效慢，需1～2個(gè)月。

1）甲氨蝶呤：RA治療的首選藥物，也是聯(lián)合用藥的基本藥物。機(jī)制：抑制二氫葉酸還原酶，抑制嘌呤生成。

2）來氟米特：抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制嘧啶生成。

3）柳氮磺吡啶。

4）硫酸羥氯喹。

【敲黑板】

蝶來柳綠。

（2）生物制劑DMARDs：近20年來，治療RA的革命性進(jìn)步。是經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs不能達(dá)標(biāo)患者的重要選擇。機(jī)制——靶向參與RA發(fā)病中的關(guān)鍵免疫活性細(xì)胞或炎癥細(xì)胞因子。起效快，抗炎作用強(qiáng)，可更有效的控制骨侵蝕進(jìn)展。

4.手術(shù)　關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)/滑膜切除術(shù)。晚期：關(guān)節(jié)成形術(shù)/人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

【敲黑板】

【類風(fēng)關(guān)的病因和發(fā)病機(jī)制】

1.病因?、龠z傳易感性：HLA-DR4基因；②環(huán)境因素（吸煙和牙齦炎）。

2.發(fā)病機(jī)制　免疫紊亂——（T+B）。

（1）CD₄⁺T淋巴細(xì)胞活化并啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，是RA發(fā)病的最初免疫反應(yīng)。

（2）T細(xì)胞和滑膜巨噬細(xì)胞活化，產(chǎn)生腫瘤壞死因子TNFα、白細(xì)胞介素IL-1、IL-6、IL-8——促使滑膜發(fā)生慢性炎癥——導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞——關(guān)節(jié)畸形。

（3）B淋巴細(xì)胞：激活后分化為漿細(xì)胞，分泌免疫球蛋白和抗體（如類風(fēng)濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCP），抗體與抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，誘發(fā)炎癥。

（4）過量Fas分子或Fas分子和其配體比值失調(diào)，影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎癥處于持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。

【生物制劑DMARDs設(shè)計(jì)的原理】

1.腫瘤壞死因子-α拮抗劑　其應(yīng)用最多。

2.CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）。

3.IL-6（白細(xì)胞介素-6）受體單克隆抗體——TANG補(bǔ)充：托珠單抗。

4.（2021新增）細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原4（CTLA-4）。

注意！——生物制劑DMARDs增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（用藥前注意篩查結(jié)核、肝炎）。

【小結(jié)】類風(fēng)關(guān)的藥物治療TANG

1.NSAIDs 　對癥治療。

2.激素（橋接、活動(dòng)性、重癥）。

3.DMARD

（1）傳統(tǒng)：首選甲氨蝶呤。來氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。

（2）生物制劑。

1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應(yīng)用最多。

2）CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）。

3）IL-6（白細(xì)胞介素-6）受體單克隆抗體。

4）細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原4（CTLA-4）。

【經(jīng)典例題1】

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)最常見的是

A.肩關(guān)節(jié)

B.膝關(guān)節(jié)

C.足關(guān)節(jié)

D.近端指間關(guān)節(jié)

E.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

【經(jīng)典例題2】

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外最常見的表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.關(guān)節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)

C.彌漫性肺間質(zhì)病變

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下結(jié)節(jié)

【經(jīng)典例題3】

女性，35歲。雙手第2、3、5近端指間關(guān)節(jié)、雙腕和雙肘關(guān)節(jié)腫痛1年，伴晨僵1小時(shí)。查體：上述關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 48mm/h，CRP升高。雙手X線片：雙手骨質(zhì)疏松，第2近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對診斷最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是

A.血尿酸

B.類風(fēng)濕因子

C.抗核抗體

D.抗鏈“O”

E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

【經(jīng)典例題4】

女性，45歲。雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年，左腕關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛（+），無腫脹。化驗(yàn)：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

（1）該患者最可能的診斷是

A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.骨關(guān)節(jié)炎

D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

E.強(qiáng)直性脊柱炎

（2）首選的治療藥物是

A.柳氮磺胺吡啶

B.地塞米松

C.布洛芬

D.青霉素

E.甲氨蝶呤

［參考答案］1.D；2.B；3.E；4.D、E

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