臨床助理醫(yī)師考試外科精華考點：肝性腦病病因和誘因，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第九章　肝性腦病

一、病因和誘因

1.神經毒素學說　氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經毒素。

（1）機體清除氨的途徑：①絕大部分：肝中——尿素；②腦、肝、腎等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎臟排泄（以尿素和NH₄^＋的形式）；④從肺呼出少量。

（2）血氨升高的原因：氨生成過多，代謝清除過少。

（3）氨對中樞神經系統的毒性作用：干擾腦細胞三羧酸循環(huán)，使大腦細胞的高能磷酸化合物濃度降低、腦能量供應不足。

（4）血氨的形成：來自：腸道、腎臟和骨骼肌。

胃腸道每日可產氨4g：①大部分——尿素經腸道細菌尿素酶分解產生；②小部分——食物中的蛋白質，被腸道細菌的氨基酸氧化酶分解產生。

氨在腸道吸收的主要形式：非離子型氨（NH₃），其吸收率比離子型銨（NH₄^＋）高得多。

游離的NH₃有毒性，能透過血腦屏障。

NH₃與NH₄^＋的相互轉化受pH梯度的影響：pH＜6時，NH₃從血液轉至腸腔，隨糞便排泄；結腸內pH＞6時，NH₃大量彌散入血。

（5）與氨中毒相關的因素

1）低鉀性堿中毒。

2）攝入過多含氮食物、藥物或上消化道出血：腸內產氨增多。

3）低血容量與缺氧：血氨升高。

4）便秘：含氨、胺類和其他毒性衍生物與結腸黏膜接觸時間延長，增加了吸收。

5）感染：產氨增加。

6）低血糖：腦內去氨活動停滯。

7）其他：鎮(zhèn)靜、催眠劑可直接抑制大腦和呼吸中樞——組織缺氧。麻醉和手術可加重肝、腦、腎的負擔。

2.神經遞質變化、假性神經遞質、色氨酸及錳離子等。

【敲黑板】

肝性腦病誘因·口訣·TANG

鉀低糖低血容低，吃得太好就便秘，感染瞎用鎮(zhèn)靜劑。

二、臨床表現

三、輔助檢查

1.血氨　慢性——升高，急性——正常。

2.腦電圖　典型改變——節(jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現為δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷時出現高波幅δ波，每秒＜4次。

3.心理智能測驗　方法簡單、無須特殊器材——肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。

4.影像學檢查?。^部CT或MRI）急性——腦水腫；慢性——腦萎縮。

四、診斷

1.嚴重肝病和/或廣泛門體側支循環(huán)建立。

2.有肝性腦病的誘因。

3.精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫。

4.反映肝功能的血生化指標明顯異常和/或血氨增高。

5.腦電圖異?；蛐睦碇悄軠y驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等異常。

五、治療原則

1.及早識別肝性腦病及去除誘因（重要?。?/p>

（1）調整飲食結構：限制蛋白質攝入，但保證熱能供給。

Ⅰ～Ⅱ期：疾病開始數日限制蛋白質＜20g/d；

Ⅲ～Ⅳ期：禁止從胃腸道補充蛋白質；

神志清楚后，逐步增加蛋白質攝入至1g/（kg·d），首選植物蛋白——多吃豆腐少吃肉。

【敲黑板】

致腦病作用——肉類蛋白＞牛乳蛋白＞植物蛋白。

（2）慎用鎮(zhèn)靜劑：禁用巴比妥類、鴉片類鎮(zhèn)靜劑（補充TANG，苯二氮 卓 類也禁用）。

若出現躁狂癥狀，試用異丙嗪等抗組胺藥（TANG補充：氯苯那敏亦可）。

（3）糾正水電解質和酸堿平衡紊亂：低鉀堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，故利尿劑用量不宜過大。

（4）止血和清除腸道積血（上消化道出血是重要誘因）。

2.藥物治療

3.重癥監(jiān)護

（1）保護腦細胞功能：降低顱內溫度。

（2）保持呼吸道通暢：深昏迷者——氣管切開。

（3）預防腦水腫：靜滴高滲葡萄糖、甘露醇。

4.人工肝　通過分子吸附劑再循環(huán)系統、血液灌流、血液透析等清除血氨和其他毒性物質。

5.肝移植　終末期肝病。嚴重、頑固性肝性腦病。

【敲黑板】

肝性腦病發(fā)病機制的其他學說

1.神經遞質變化學說　大腦神經元表面γ-氨基丁酸（GABA）受體與苯二氮 卓 （BZ）受體及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BZ復合物。

復合物中任何一個受體被激活均可使Cl^-內流而使神經傳導被抑制。

2.假性神經遞質學說　假性神經遞質——取代正常遞質——神經傳導障礙。

【TANG補充細節(jié)】

健康食物中的芳香族氨基酸，經腸道細菌脫羧酶的作用——苯乙胺、酪胺（經肝臟清除）。

肝功能衰竭時，肝臟清除酪胺和苯乙胺的能力降低，進入腦組織的β羥酪胺和苯乙醇胺的結構與正常神經遞質相似，但傳遞沖動的作用很弱/無——“假”。

3.色氨酸學說　正常：色氨酸與白蛋白結合，不易通過血腦屏障。

肝病——白蛋白合成減低——游離色氨酸增多——可通過血腦屏障——在腦內代謝生成5-HT及5-羥吲哚乙酸（抑制性神經遞質）。

4.錳離子　肝病時，錳離子不能正常由肝臟分泌入膽道，在腦部沉積損傷腦組織并影響其他神經遞質元系統，造成星形細胞功能障礙。

【經典例題1】

肝性腦病的腦性毒物主要是

A.尿素B.NH₃

C.NH₄^＋D.谷氨酰胺

E.胺

【經典例題2】

肝性腦病前驅期的主要表現是

A.Babinski征陽性B.計算能力減退

C.定向力減退D.性格改變

E.生理反射亢進

【經典例題3】

男性，55歲。肝硬化病史5年，近日出現腹痛、腹脹和低熱，表情淡漠，嗜睡。診斷考慮為肝性腦病，對診斷幫助最大的體征是

A.肌腱陣攣B.腱反射亢進

C.腹壁反射消失D.撲翼樣震顫

E.Babinski征陽性

【經典例題4】

慢性肝病患者，血氨升高導致肝性腦病發(fā)生的機制是

A.干擾了大腦的蛋白質代謝B.干擾了大腦的脂肪代謝

C.干擾了大腦的微量元素代謝D.干擾了大腦的水鹽代謝

E.干擾了大腦的能量代謝

【經典例題5】

肝性腦病患者可采取下列何種溶液灌腸

A.肥皂水B.稀醋酸液

C.地塞米松D.谷氨酸鉀

E.碳酸氫鈉

【經典例題6】

關于肝性腦病的誘因描述錯誤的是

A.消化道出血B.高鉀性酸中毒

C.低血糖D.便秘

E.缺氧

【經典例題7】

男性，48歲。發(fā)現肝硬化6年。3天前與朋友聚餐時出現嘔血，鮮紅色，量約100ml?；颊叱霈F頭暈、心慌、出冷汗等。經輸血、補液和應用止血藥物治療后病情好轉，血壓和心率恢復正常。1天前出現睡眠障礙，并出現幻聽和言語不清，化驗示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

（1）患者首先考慮診斷為

A.尿毒癥B.腦血管意外

C.乙型腦炎D.糖尿病酮癥酸中毒

E.肝性腦病

（2）首選的治療方案是

A.抗生素治療B.應用降氨藥物

C.胰島素治療D.血液透析治療

E.應用鎮(zhèn)靜藥物

（3）該患者嘔血的主要原因最可能是

A.胃癌B.胃潰瘍

C.十二指腸潰瘍D.食管靜脈曲張破裂

E.胃黏膜病變

（4）為明確出血原因最好行下列哪項檢查

A.鋇餐透視B.吞線試驗

C.胃鏡檢查D.腹部B超

E.腹部CT

【經典例題8】

（共用選項題）

A.減少腸道內氨的形成和吸收B.糾正氨基酸不平衡

C.糾正酸堿平衡紊亂D.糾正電解質紊亂

E.降低門靜脈壓力

（1）肝性腦病口服乳果糖的主要作用機制是

（2）肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用機制是

［參考答案］1.B；2.D；3.D；4.E；5.B；6.B；7.E、B、D、C；8.A；B

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