2021年臨床助理醫(yī)師考試：早期心力衰竭診斷要點

2021-04-21 10:27 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2021年臨床助理醫(yī)師考試：早期心力衰竭診斷要點，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習有所幫助。

　　第九章　妊娠合并內(nèi)、外科疾病　　第一節(jié)　妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病是圍生期嚴重的妊娠合并癥。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期心臟的血流動力學(xué)改變，均可加重心臟疾病患者的心臟負擔而誘發(fā)心力衰竭，在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死亡原因的首位。

一、妊娠、分娩對心臟的影響

心衰風險增加、剖宮產(chǎn)機會多。

二、心臟病對妊娠、胎兒的影響

（一）對妊娠的影響

（二）對胎兒的影響

1.先天性心臟病病變程度重，有發(fā)紺者，由于缺氧，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。

2.胎兒患先心病及其他畸形的機會增加，如室間隔缺損、肥厚型心肌病等均有較高的遺傳性。

3.某些治療心臟病的藥物對胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)。

三、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)　有以下幾項時應(yīng)診斷：

1.妊娠前有心臟病的病史及風濕熱的病史。

2.出現(xiàn)心功能異常的有關(guān)癥狀，如勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等。

3.發(fā)紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。

4.心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。

5.心電圖有嚴重的心律失常，如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。

6.X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。

（二）心功能分級

Ⅰ級：一般體力活動不受限制。

Ⅱ級：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ級：一般體力活動嚴重受限制，不能進行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

心功能分級應(yīng)動態(tài)進行，每月一次。它與決定可否妊娠、分娩時機、分娩方式及判斷預(yù)后有關(guān)系。

（三）能否妊娠的判斷

1.可以妊娠　心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級，既往無心衰史，也無其他并發(fā)癥。

2.不宜妊娠　心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上、既往有心衰史、有并發(fā)癥，如：肺動脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，孕期極易發(fā)生心衰，不宜妊娠。年齡＞35歲者，心臟病病程較長者，發(fā)生心力衰竭的可能性也極大，不宜妊娠。若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)。

【敲黑板】

心臟病婦女能否妊娠主要取決于——心功能分級。

四、常見并發(fā)癥

（一）心力衰竭

最容易發(fā)生心衰的三個時間段分別是妊娠32～34周、分娩期（第一產(chǎn)程末，第二產(chǎn)程）及產(chǎn)褥早期。

早期心力衰竭診斷要點：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時心率超過110次/分，呼吸超過20次/分；③肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失；④夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。

（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎

細菌等病原微生物易感染心瓣膜，若不及時控制，可誘發(fā)心力衰竭。

（三）靜脈栓塞和肺栓塞

妊娠期血液高凝。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時可發(fā)生深部靜脈栓塞，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因。

（四）惡性心律失常

（五）缺氧與發(fā)紺

五、處理

心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染。

（一）妊娠期

1.妊娠期　凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時，應(yīng)密切監(jiān)護，積極防治心力衰竭。

2.防治心力衰竭

（1）定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象：在妊娠20周以前，應(yīng)每2周行產(chǎn)前檢查1次。32周以后，發(fā)生心衰的機會增加，產(chǎn)前檢查應(yīng)每周1次。發(fā)現(xiàn)早期心衰征象應(yīng)住院治療。

（2）保證有充分的休息：每天至少保證10小時睡眠，應(yīng)避免過勞及情緒激動。

（3）限制體重過度增長：整個孕期體重增加不宜超過12kg，以免加重心臟負擔。每天食鹽量不超過4～5g。

（4）積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素：如貧血、維生素B族缺乏、心律失常、妊娠期高血壓疾病等。預(yù)防各種感染，尤其是上呼吸道感染。

（5）不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃：對有早期心衰表現(xiàn)的孕婦，常選用作用和排泄較快的地高辛，不要求達到飽和量，以備病情加重時能有加大劑量的余地。不主張長期應(yīng)用維持劑量，病情好轉(zhuǎn)后停藥。

3.急性心力衰竭的緊急處理　妊娠晚期心衰的患者，原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

【敲黑板】

妊娠期婦女心衰處理原則——先控制心衰，再終止妊娠（剖宮產(chǎn)）。

（二）分娩期

應(yīng)于妊娠晚期提前選好適宜的分娩方式。

1.陰道分娩　心功能Ⅰ～Ⅱ級，無產(chǎn)科問題（胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者），可耐受分娩，應(yīng)在嚴密監(jiān)護下進行。

（1）第一產(chǎn)程：適當鎮(zhèn)靜。有心力衰竭征象，取半臥位，吸氧，去乙酰毛花苷緩慢靜脈注射，必要時4～6小時重復(fù)給藥一次。產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

（2）第二產(chǎn)程：囑產(chǎn)婦避免用力屏氣加腹壓；給予助產(chǎn)，盡可能縮短第二產(chǎn)程，如會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)等。

（3）第三產(chǎn)程：防止腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭，可在胎兒娩出后在產(chǎn)婦腹部放置沙袋或腹帶纏壓。靜脈注射或肌內(nèi)注射縮宮素10～20U以防產(chǎn)后出血，禁用麥角新堿。

2.剖宮產(chǎn)　對有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。主張對心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。注意：麻醉劑中不應(yīng)加用腎上腺素，麻醉平面不宜過高；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴格限制輸液量，以避免誘發(fā)心衰。不宜再妊娠者，可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

（三）產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24小時內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期，產(chǎn)婦須充分休息并密切監(jiān)護。心功能在Ⅲ級以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。

【敲黑板】

心臟病孕婦分娩方式的選擇：心功能Ⅰ～Ⅱ級→陰道分娩；心功能Ⅲ～Ⅳ級者→剖宮產(chǎn)。