2021年臨床助理醫(yī)師考試：兒童腹瀉病考點大全，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第二節(jié)　兒童腹瀉病

小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。多見6個月～2歲的嬰幼兒。

一、病因

（一）易感因素

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善　胃酸偏低，胃排空較快（對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱）；血清免疫球蛋白、胃腸道SIgA均較低（機體防御能力差）。

2.新生兒尚未建立正常菌群　改變飲食、濫用抗生素等，均可使腸道菌群失調(diào)而致腸道感染。同時，維生素K的合成有賴于腸道正常菌群的參與，故小兒腸道菌群失調(diào)時除易患腹瀉外，還可有嘔吐或大便中帶血。

3.胃腸道負擔重　嬰幼兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多。

4.耐受力差　對食物和缺水的耐受性差，易致脫水、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。

5.人工喂養(yǎng)　不能獲得抗感染成分。母乳中含有大量體液因子（SIgA、乳鐵蛋白等）、巨噬細胞、粒細胞、溶酶體等，有很強的抗腸道感染作用。人工喂養(yǎng)缺乏這些防御因子，且人工喂養(yǎng)的食物和食具易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染率高于母乳喂養(yǎng)兒。

（二）感染因素

1.病毒感染　寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起，其中輪狀病毒最常見，其次包括星狀病毒、諾如病毒、柯薩奇病毒、腸道腺病毒、?？刹《?、冠狀病毒等。

2.致腹瀉大腸埃希菌　菌株可分為5大組：①致病性大腸埃希菌；②產(chǎn)毒性大腸埃希菌；③侵襲性大腸埃希菌；④出血性大腸埃希菌；⑤黏附-聚集性大腸埃希菌。

3.空腸彎曲菌　常引起侵襲性腹瀉。

4.耶爾森菌　引起侵襲性和分泌性腹瀉。

5.其他　沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

6.真菌　致腹瀉的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等，嬰兒以白色念珠菌多見。

7.寄生蟲。

8.腸道外感染　如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素而引起腹瀉。

9.抗生素相關(guān)性腹瀉　長期大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群失調(diào)，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎，稱抗生素相關(guān)性腹瀉。

（三）非感染因素

1.飲食因素　喂養(yǎng)不當、過敏性腹瀉、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低等，均可引起腹瀉。

2.氣候因素　腹部受涼腸蠕動增加、天氣過熱、飲奶過多等均可引起腹瀉。

二、臨床表現(xiàn)

（一）臨床分期

急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi)。

遷延性腹瀉：病程2周～2個月。

慢性腹瀉：病程2個月以上。

（二）急性腹瀉共有臨床表現(xiàn)

1.脫水　由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度的脫水；由于水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體內(nèi)滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)的脫水。

（1）脫水程度的診斷

【敲黑板】

四兩撥千金:

輕度脫水關(guān)鍵字——“稍”“輕度”；中度脫水關(guān)鍵字——“明顯”；重度脫水關(guān)鍵字——“極”。

（2）脫水性質(zhì)的診斷

2.代謝性酸中毒

（1）病理生理：包括吐瀉時丟失大量堿性腸液；進食少，熱卡不足，腸吸收不良，導(dǎo)致脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧，無氧酵解增多，導(dǎo)致大量乳酸堆積；脫水致腎血流量減少，腎排酸能力下降，致酸性代謝產(chǎn)物堆積。

（2）代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)及分度

3.低鉀血癥

（1）診斷指標：指血清鉀＜3.5mmol/L。

（2）病理生理：在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀（鉀濃度）多數(shù)正常。之后隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，延遲出現(xiàn)低鉀癥狀。

（3）低鉀臨床表現(xiàn)：①精神萎靡，腱反射減弱或消失；②腹脹，腸鳴音減少或消失；③心音低鈍，心律失常等。心電圖示T波低平、倒置、ST段下降，出現(xiàn)U波。

4.低鈣和低鎂血癥

（1）病理生理：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂；酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足抽搐和驚厥）；極少數(shù)患兒出現(xiàn)抽搐用鈣治療無效時應(yīng)考慮低鎂血癥可能。

（2）診斷指標：血清Ca²+＜1.85mmol/L（7mg/dl）；血清Mg²+＜0.58mmol/L（1.5mg/dl）。

【敲黑板】

低鉀血癥——蔫（神經(jīng)精神興奮性下降）；

低鈣血癥——抽（神經(jīng)精神興奮性升高）。

【經(jīng)典例題1】

嬰兒腹瀉重度脫水的主要診斷依據(jù)是

A.皮膚彈性差

B.哭無淚，尿量少

C.眼眶及前囟凹陷

D.周圍循環(huán)衰竭

E.精神萎靡

【參考答案】 1.D

（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點

1.輪狀病毒腸炎　嬰幼兒腹瀉最常見的病原。多發(fā)生于6～24個月的嬰幼兒。呈散發(fā)或小流行，主要經(jīng)糞-口傳播。起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，多數(shù)無明顯感染中毒癥狀。病初先發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)及水分多，呈黃色水樣或蛋花湯樣便帶少量黏液，無腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本病多為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，自然病程3～8天。

2.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎　多發(fā)生在夏季，潛伏期1～2天，起病急。

輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀稍微改變。

重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花湯樣混有黏液，伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)12～72小時。

3.侵襲性細菌　多見于夏季，常引起志賀桿菌性痢疾樣病變。一般表現(xiàn)為急性起病，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉頻繁，大便黏液狀、帶膿血、有腥臭。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀。

侵襲性細菌包括：

（1）空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，有膿血便，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎。

（2）耶爾森小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，可引起淋巴結(jié)腫大，亦可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似，也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。

（3）鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：有胃腸炎型和敗血癥型，新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。新生兒多為敗血癥型，可排深綠色黏液膿便或白色膠凍樣便。

4.出血性大腸桿菌腸炎　大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。

5.抗生素相關(guān)性腹瀉

（1）金黃色葡萄球菌腸炎：典型大便為暗綠色，量多帶黏液，少數(shù)為血便。

（2）假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽孢桿菌引起，大便可呈黃綠色水樣便，可有假膜排出，黏膜下出血可引起大便帶血，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。

（3）真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見。病情遷延，常伴鵝口瘡。大便泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。

（四）遷延性腹瀉（病程2周～2個月）與慢性腹瀉（2個月以上）

病因復(fù)雜，以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良的嬰幼兒患病率高。

三、診斷和鑒別診斷

（一）第一步

判斷有無脫水（程度及性質(zhì)）、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

（二）第二步

初步判斷哪種病原體引起的腹瀉。

（三）第三步

根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞可將腹瀉分為兩組，進行鑒別診斷

1.大便無或偶見少量白細胞者

為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別。

（1）“生理性腹瀉”：①外觀虛胖，常有濕疹，多見6個月以內(nèi)嬰兒；②生后不久即腹瀉；③除大便次數(shù)增多外，食欲好，無其他癥狀，最重要的是不影響生長發(fā)育；④添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

（2）乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、過敏性腹瀉等可根據(jù)各病特點進行鑒別。

2.大便有較多的白細胞者

常為各種侵襲性細菌感染所致，常伴不同程度的全身中毒癥狀。為做鑒別可做大便細菌培養(yǎng)、細菌血清型和毒性檢測等。需與細菌性痢疾、壞死性腸炎等鑒別。

四、治療

治療原則：預(yù)防和糾正脫水；調(diào)整飲食；合理用藥；加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。

急性腹瀉——應(yīng)多注意水、電解質(zhì)平衡。

遷延性和慢性腹瀉——則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)和飲食療法。

（一）飲食療法

強調(diào)繼續(xù)飲食（不建議禁食），以預(yù)防水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)不良，但應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整飲食種類和數(shù)量。

1.嚴重嘔吐者　可暫時禁食4～6小時（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多由稀到稠。

2.喂養(yǎng)　以母乳喂養(yǎng)的嬰兒，繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。

3.病毒性腸炎　暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每天加餐1次，共2周。

（二）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

1.口服補液

藥物：WHO推薦的口服補液鹽（ORS），低滲配方的ORS療效更好。

適應(yīng)證：用于腹瀉時預(yù)防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。

補液量：輕度脫水口服液量50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg。

補液方法：少量多次，每5～10分鐘口服一次，每次10～15ml，累積損失量于8～12小時內(nèi)給完。脫水糾正后，將余下量用等量水稀釋按病情需要酌情口服。

禁忌證：新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補液。

2.靜脈輸液　適用于中度以上脫水或吐瀉、腹脹嚴重的患兒。

第1日補液：

第一步：根據(jù)脫水程度——定補液總量

第二步：根據(jù)脫水的性質(zhì)——定性（補液的張力）

臨床常用混合溶液的名稱、張力與組成成分：

【經(jīng)典例題2】

2份生理鹽水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸鈉溶液。所組成的液體張力約為

A.等張

B.2/3張

C.1/2張

D.2/5張

E.1/3張

【參考答案】 2.C

第三步：根據(jù)補液的目的——定補液速度（定補液階段）

【經(jīng)典例題3】

小兒腹瀉重度低滲性脫水第1天補液，首先進行下列哪項補液處理最適合

A.2∶1含鈉液

B.2∶3∶1含鈉液

C.3∶2∶1含鈉液

D.4∶3∶2含鈉液

E.2∶6∶1含鈉液

【參考答案】 3.A

【敲黑板】

重度脫水補液分三階段：擴容抗休克階段（特有）、快速補液階段、維持補液階段；

輕、中度脫水補液分二階段：快速補液階段、維持補液階段；

輕度脫水補液：首選口服補液。

3.糾正酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂

原則：見尿補鉀、見酸補堿、見痙補鈣、補鎂。

（1）見尿補鉀：患兒有尿或來院前6小時內(nèi)有尿應(yīng)及時補鉀。首選口服補鉀。靜脈補鉀量按3～4mmol/kg（相當于氯化鉀200～300mg/kg），嚴重者增至4～6mmol/kg。特別提醒：靜脈補鉀的濃度不超過0.3%（40mmol/L）；再嚴重的缺鉀也禁忌從靜脈推入；每日靜脈補鉀時間不應(yīng)少于8h，需持續(xù)4～6日，嚴重缺鉀者應(yīng)適當延長。

（2）見酸補堿：因輸入的混合溶液中已含有部分堿性溶液，大部分患兒經(jīng)輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒也隨即糾正。重度酸中毒應(yīng)另加1.4%碳酸氫鈉糾正，兼有擴充血容量及糾正酸中毒的作用。

（3）見痙補鈣、補鎂：補液過程中出現(xiàn)抽搐，先補鈣，用10%葡萄糖酸鈣，每次5～10ml；低鎂血癥時用25%硫酸鎂0.1～0.2ml/（kg·次），深部肌內(nèi)注射，每6小時一次。每天2～3次。

4.第2日及以后的補液　主要補充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般為口服補液，病重或不能口服者仍需靜脈補液。

5.兒童液體平衡特點

（1）年齡愈小，體液總量占體重的百分比愈大，且主要是間質(zhì)液比例較高，而血漿與細胞內(nèi)液量比例與成人相近，年長兒體液量及組成亦與成人較為接近。

（2）體液的電解質(zhì)組成：①細胞外液：以Na⁺、Cl^-、HCO₃^-為主，其中Na⁺占外液陽離子總量90%以上；②細胞內(nèi)液：以K⁺、Mg²+、HPO₄²-和蛋白質(zhì)等離子為主，K⁺處于離解狀態(tài)，體內(nèi)總鉀量的98%在細胞內(nèi)。

（三）藥物治療

1.控制感染

（1）水樣便：一般不用抗生素，合理輸液，選用微生態(tài)制劑和黏膜保護劑。

（2）黏液、膿血便：針對病原經(jīng)驗性選用抗生素。

1）大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌：選用抗G^-桿菌抗生素及大環(huán)內(nèi)酯類。

2）金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎：停用原用抗生素，選用新青霉素、萬古霉素。

3）真菌性腸炎：停用原用抗生素，必要時抗真菌治療。

2.腸道微生態(tài)療法　抑制病原菌定植和侵襲。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑。

3.腸黏膜保護劑　如蒙脫石粉。重要提示：感染性腹瀉慎用!

4.避免使用止瀉劑　如洛哌丁胺、地芬諾酯等，否則將增加腸道內(nèi)細菌繁殖和毒素的吸收，加重全身感染中毒癥狀。

5.補鋅治療　補充鋅制劑可縮短病程。6個月以上嬰兒每天補充20mg，療程10～14天；6個月以下嬰兒每天補充10mg，療程10～14天。

（四）對遷延性和慢性腹瀉治療

積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療。遷延性和慢性腹瀉患兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)（進食）是必要的治療措施，長時間禁食對機體有害。

五、腹瀉病的預(yù)防

（一）重喂養(yǎng)

合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時合理添加輔助食品。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。

（二）重衛(wèi)生

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和設(shè)備的定期消毒。

（三）重鑒別

對于生理性腹瀉的嬰兒應(yīng)避免不適當?shù)乃幬镏委煛?/p>

（四）避免長期濫用廣譜抗生素

對于必須使用抗生素，特別是廣譜抗生素時，亦應(yīng)加用微生態(tài)制劑，防止由于難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。

（五）感染性腹瀉

尤其是大腸桿菌、鼠傷寒沙門菌、輪狀病毒腸炎的傳染性強，集體機構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療患者，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

（六）輪狀病毒疫苗

接種為預(yù)防輪狀病毒腸炎的理想方法。

【敲黑板】

小兒腹瀉治療兩大禁忌：一是不禁食；二是不止瀉（感染性腹瀉，不用抑制腸蠕動的藥物，如：洛哌丁胺、地芬諾酯）。

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