臨床助理醫(yī)師實踐技能考試直達(dá)包（25項體格檢查）

2021-04-09 15:12 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能考什么？哪些是考試重點？相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容：臨床助理醫(yī)師實踐技能考試直達(dá)包（25項體格檢查），希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

檢查“體檢模特”或兩位考生互相檢查不同項目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類推）

1試題編號1：血壓(間接測量法)(18分)

(1)檢查血壓計(2分);

關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點。

(2)肘部置位正確(2分);

肘部置于心臟同一水平。

(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜(2分);

氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2~3cm，肱動脈表面。

(4)聽診器胸件放置部位正確(2分);

胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。

(5)測量過程流暢(2分);

向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

(6)讀數(shù)正確(6分);

考生測量完畢，向考官報告血壓讀數(shù)，必要時，考官可復(fù)測一次，了解考生測定血壓讀數(shù)是否正確。(如讀數(shù)不正確酌情扣分)

(7)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄(報告)?(1分)

答：應(yīng)記錄為140-150/80-90mmhg

②肱動脈(測量血壓時)的正確位置是什么?(坐、臥位)(1分)

答：坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。

③為什么聽診器頭不能塞入袖下?(1分)

答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實的更高。

2試題編號2：眼(眼球運動、間接對光反射、直接對光反射、輻輳反射、眼球震顫檢查)(18分)

(1)眼球運動檢查方法正確(4分);

檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30~40cm，告之病人頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進(jìn)行。(呈“H”型)

(2)對光反射(間接、直接)檢查方法正確(6分);

①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化(3分)。

②間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。間接對光反射檢查時，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射(3分)。

(3)眼球震顫檢查方法正確(3分)。

告之被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動。

(4)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射(3分)。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。

(5)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①兩側(cè)瞳孔不等大(一側(cè)縮小)有什么臨床意義?(1分)

答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。

②兩側(cè)瞳孔(針尖瞳)說明什么問題?(1分)

答：見于虹膜炎、有機磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。

③兩眼輻輳功能不良(不能聚合)考慮什么?(1分)

答：動眼神經(jīng)損害。

3試題編號3：頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查(18分)

(1)頸部淋巴結(jié)檢查(9分)

①告之被檢查者正確體位、姿勢：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。(3分)

②檢查者手勢正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。(3分)

③檢查順序正確：一般順序為耳前、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。(3分)

(2)腋窩淋巴結(jié)檢查(7分)

①告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。(3分)

②檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。(4分)

(3)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述?(1分)

答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。

②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)?(1分)

答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群;乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。

③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾病?(1分)

答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。

4試題編號4：鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查(18分)

(1)鎖骨上淋巴結(jié)檢查(6分)

①告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。(3分)

②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。(3分)

(2)腹股溝淋巴結(jié)檢查(6分)

①告之被檢查者體位、姿勢正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。(2分)

②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對比檢查。(4分)

(3)滑車上淋巴結(jié)檢查(6分)

①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。(2分)

②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。(2分)

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么?(1分)

答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。

②滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么病?(1分)

答：非霍杰金淋巴瘤。

③發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述?(1分)

答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。

5試題編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診(18分)

(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)(12分);

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊(4分)。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。(4分)

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。(4分)

(在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分)

能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等

(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移(4分)。

檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

(3)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大。考慮什么問題?如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題?(1分)

答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

②甲狀腺腫大時，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫?(1分)

答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別

③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變?(1分)

答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。

6試題編號6：外周血管檢查：頸動脈搏動、毛細(xì)血管搏動征及水沖脈、槍擊音檢查(18分)

(1)頸動脈搏動觸診(4分);

檢查者以拇指置頸動脈搏動處(在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè))觸之并比較兩側(cè)頸動脈搏動。

(2)毛細(xì)血管搏動征檢查方法正確(4分);

毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征。

(3)水沖脈檢查方法正確(4分);

檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。

(4)射槍音檢查，操作正確(4分)。

槍擊音：在外周較大動脈表面(常選擇肱動脈或股動脈)，輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機能亢進(jìn)。

(5)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①為什么不能同時觸診兩側(cè)頸動脈?(1分)

答：暈厥。

②主動脈瓣關(guān)閉不全時，周圍血管檢查有何異常?(1分)

答：槍擊音。

③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題?(1分)

答：脈壓差增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。

7試題編號7：胸部視診(提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志)(18分)

(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩(5分);

胸骨角(0.5分)、鎖骨上窩(0.5分)、鎖骨下窩(0.5分)、胸骨上窩(0.5分)、腋窩(0.5分)、鎖骨中線(0.5分)、腋前線(0.5分)、腋中線(0.5分)、腋后線(0.5分)、肩胛下角線(0.5分)、肋間隙、肋脊角、劍突

(2)胸廓視診(4分)

能口述提到正常胸(0.5分)、桶狀胸(0.5分)、扁平胸(0.5分)、雞胸(0.5分)、肋間隙增寬(0.5分)、肋間隙窄(0.5分)、乳房是否對稱(0.5分)、脊柱形態(tài)(0.5分)。

(3)視診呼吸運動的主要內(nèi)容(7分)。

考生能口述：

①呼吸頻率：呼吸過速(1分)、呼吸過緩(1分)、呼吸深度變化(1分);

②呼吸節(jié)律：潮式呼吸(1分)、間停呼吸(1分)、抑制呼吸(1分)、嘆息樣呼吸(1分)。

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變?(1分)

答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤;桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺

②正常呼吸頻率是多少?呼吸頻率增快考慮什么問題?(1分)

答：12-20次/分;呼吸頻率增快見于運動時、缺氧下、心衰。

③什么是陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸?見于什么情況?(1分)

答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。

8試題編號8：胸(肺)部觸診(內(nèi)容與方法)(7分)

(1)胸部(廓)擴張度雙手觸診方法，姿勢正確(5分);

前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時兩側(cè)胸廓擴張度。

(或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。)

(2)語音震顫觸診方法正確(6分);

①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音(3分)。

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱(3分)。

(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法(5分)。

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。(3分)

②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及胸膜摩擦感。(2分)

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①一側(cè)胸部呼吸運動較對側(cè)減弱，考慮什么?(1分)

答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。

②一側(cè)胸部語顫增強常見于什么病?(1分)

答：大葉性肺炎實變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。

③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么病?(1分)

答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核;大量胸腔積液、積氣等。

9試題編號9：胸(肺)部間接叩診(內(nèi)容與方法)(18分)

(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確(10分)

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)(4分)。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。(6分)(無對比叩診應(yīng)酌情扣分)

(2)叩肺下界移動度(6分)。

①患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。(1分)

②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點(2分)。

③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點，由此測量出最高點與最低點之間距離即為肺下界移動度。(2分)。

④患者屏氣不宜過長。(1分)。

(3)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①肺部叩診有幾種方法?講一下正確做法。(1分)

答：直接和間接叩診。

②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病?還要做什么體檢鑒別?(1分)

答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。

③肺下界移動度范圍正常值是多少?減少說明什么問題?(1分)

答：6-8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。

10試題編號10：胸部(肺)聽診(方法、內(nèi)容順序)(18分)

(1)聽診方法、順序正確(8分);

①手持聽診器胸件手勢正確。(1分)

②聽診順序正確。(7分)

聽診的順序由肺尖開始，自上而下的(2分)、分別檢查前胸部(1分)、側(cè)胸部(1分)、背部(1分)，而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比(2分)。

(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位(4分)

能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音(2分)，能指出相應(yīng)聽診部位(2分)

(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音(4分)

濕羅音(1分)、干羅音(1分)、哮鳴音(1分)、管狀呼吸音(1分)。

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①正常人肺部聽診有何正常變異?(1分)

②胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變(體征)?(1分)

答：呼吸音減弱。

③大片狀肺炎時該部聽診有何異常?(1分)

答：肺泡呼吸音增強。

11試題編號11：心臟視診(方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位)(18分)

(1)心臟視診方法正確(4分);

①被檢查者仰臥位(或臥位)正確暴露胸部。(2分)

②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時與胸部同水平視診。(2分)

(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容(4分);

①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。(1分)

②觀察心尖搏動范圍。(1分)

③觀察心前區(qū)有無異常搏動。(1分)

(3)正確敘述被檢查者心尖搏動范圍(6分)

①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間。(3分)

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正?；驈浬?。(3分)

(4)考生口述心前區(qū)異常搏動三個主要搏動名稱，并能指出其部位(3分)

①胸骨左緣第3—4肋間搏動。(1分)

②劍突下搏動。(1分)

③心底部異常搏動。(1分)

(5)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①心前區(qū)膨隆常見于什么疾病?(1分)

答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

②右心室增大時，心尖搏動有何變化?左心室增大時，心尖搏動有何變化?(1分)

答：右室增大心尖搏動向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達(dá)腋腫中線。

③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題?(1分)

答：高血壓心臟病。

12試題編號12：心臟觸診(內(nèi)容、方法、順序)(18分)

(1)觸診手法正確(3分);

被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。

(2)觸診順序正確(3分);

從心尖部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。

(3)在心尖搏動區(qū)觸診(可用單一示指指腹)確認(rèn)心尖搏動最強點，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動所在體表位置(6分);

①能夠正確指出心尖搏動最強點在第幾肋間。(3分)

②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。(3分)

(4)觸診震顫、心包摩擦感(4分);

①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感(2分)。

②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸(1分)。)

(5)提問(5個，由考官任選2個)(2分)

①心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況?(1分)

答：右心室增大

②心尖搏動觸不到，有什么可能?(1分)

答：胸壁過厚。

③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫?(1分)

答：可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認(rèn)為收縮期的開始。

④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對?(1分)

答：對。

⑤心尖搏動增強見于哪些情況?

答：心尖搏動增強見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。

13試題編號13：心臟間接叩診(手法、順序，需在人體上叩出心臟相對濁音界)(18分)

(1)叩診手法、姿勢正確(2分);

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。或被檢查者取坐位時，板指與肋間垂直(消瘦者例外)，當(dāng)被檢查者平臥時，板指與肋間平行。

(2)心臟叩診順序正確(4分);

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。(2分)

②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。(2分)

(3)叩出實際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界(10分)。

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點畫成連線。正常人心相對濁音界：

右界(cm) 肋間左界(cm)

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

(左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm)

評分辦法：

①方法和結(jié)果正確正確(10分)。

②方法和結(jié)果基本正確(6分)。

③方法和結(jié)果錯誤(0分)。

(4)心臟叩診問題(3個，由考官任選2個)(2分)

①心臟叩診的正確順序是什么?(1分)

答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。(2分) ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。(2分)

②什么叫梨形心?提示什么病變?(1分)

答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。

③什么叫靴形心?提示什么病變?(1分)

答：主動脈型心，提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。

14試題編號14：心臟聽診(方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位)(18分)

(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個聽診區(qū)位置(5分);

①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，，又稱心尖區(qū)。(1分)

②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。(1分)

③主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。(1分)

④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。(1分)

⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。(1分)

(2)聽診順序正確(5分);

從二尖瓣區(qū)開始肺動脈區(qū)主動脈區(qū)主動脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。

(3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容(6分)。

心率(1分)、心律(1分)、正常心音、心音改變(正常、異常)(1分)、心臟雜音(正常、異常)(2分)、心包摩擦音(1分)等。

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么?(1分)

答：應(yīng)區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。

②什么是三音心率?包括哪些?如何區(qū)別?(1分)

③什么是奔馬律?說明什么問題?(1分)

答：見于心肌病、心衰。

15試題編號15：腹部視診(方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū))(18分)

(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時的體表標(biāo)志及分區(qū)(6分)

肋弓下緣(0.5分)、腹上角(0.5分)、腹中線(0.5分)、腹直肌外緣(0.5分)，髂前上棘(0.5分)、腹股溝(0.5分)、臍(0.5分)及分區(qū)(2.5分)：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。

(2)視診方法正確(4分);

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。(2分)

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。(2分)

(3)能表述視診主要內(nèi)容(6分)。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。(2分)

②呼吸運動、胃腸型和蠕動波。(2分)

③皮疹、瘢痕、疝等。(2分)

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①腹部膨隆可見于什么情況?(1分)

答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。

②腹部凹陷可見于什么情況?(1分)

答：消耗性疾病，腫瘤。

③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同?(1分)

16試題編號16：腹部觸診(淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診)(18分)

(1)淺部觸診手法、順序正確(6分);

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。(2分)

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。(2分)

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診。(2分)

(2)腹部異常包塊觸診(6分)

①觸診包塊手法正確(3分)

②觸及異常包塊時應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度(3分)。

(3)液波震顫觸診(4分)

患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。(3分)為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。(1分)

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①反跳痛檢查如何操作?(1分)

答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。

②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點?(1分)

答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③液波震顫檢查什么?腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫?(1分)

答：檢查有無腹水，超過3000-4000ml可查出。

17試題編號17：腹部觸診(淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛)(18分)

(1)淺部觸診手法、順序正確(6分);

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診。(2分)

(2)腹壁緊張度(4分)

①考生口述腹壁緊張度正常(柔軟)：按壓時腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。(2分)

②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張強直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。(2分)(或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時腹壁軟弱無力，失去彈性。(2分))

(3)壓痛及反跳痛(6分)

檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位(如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c等)，觀察壓痛。(3分)

檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。(3分)

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①腹部有局限壓痛，考慮什么?(1分)

②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時各有什么特點?(1分)

答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么?(1分)

18試題編號18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測量(18分)

(1)肝臟觸診(12分);

①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。(2分)

②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止(6分)。

③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。(4分)

(2)肝上下徑叩診測量方法正確(4分);

①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時即為肝上界。(2分)

②測量肝上界(該肋間上緣)至肝下緣(或肋緣)的垂直距離。(2分)

(3)提問(2個)(2分)

①肝上下徑正常值是多少?(1分)

答：9~11cm。

②右肋緣下觸及肝緣時要注意哪些內(nèi)容?(1分)

答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛。

19試題編號19：脾臟、膽囊觸診(18分)

(1)脾臟觸診(10分);

①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣(5分)。如脾臟中度以上腫大時，亦可以右手單手觸診。

②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法(5分)。

(2)膽囊觸診(6分);

①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。(3分)

②勾指觸診手法(Murphy征檢查)：左手拇指指腹勾壓于膽囊點，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)(突然因疼痛而摒住呼吸)。(3分)

(3)提問(2個)(2分)

①脾臟腫大應(yīng)如何分度?各提示什么病變?(1分)

答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。

②Murphy征陽性，提示什么?(1分)

答：在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。

20試題編號20：腹部叩診(胃泡鼓音區(qū)叩診、移動性濁音叩診、肋脊角叩診)(18分)

(1)胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))(4分);

左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。(2分)

能說出其如何形成。(2分)

(2)移動性濁音叩診方法正確(8分);

讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，

再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。

(3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確(4分);

檢查時，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))消失說明什么問題?(1分)

答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5-13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴張或溺水患者等。

②什么叫移動性濁音?代表什么?(1分)

答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。有腹水。

③一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么?雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么?(1分)

答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。

21試題編號21：腹部聽診(操作方法，描述腸鳴音、血管雜音)(18分)

(1)聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位(4分);

①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上(2分)。

②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診(2分)。

(2)會聽并能表述何謂腸鳴音正常(4~5次/分)、亢進(jìn)(10次以上/分)、減弱(連續(xù)3~5分種才聽到一次)、消失(無腸鳴音又稱靜腹)(4分);

①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次(2分)。

②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢(1分)。

③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音(1分)。

(3)會聽腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)，(8分)。

①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)(3分)。

②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部(3分)。

③能說出腹部血管雜音的形成(2分)。

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①怎樣才算腸鳴音消失?(1分)

答：3-5分鐘聽不到腸鳴音

②如何區(qū)別動脈性和靜脈性血管雜音?(1分)

答：動脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期;靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。

③腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么?如何進(jìn)一步檢查?(1分)

答：腹主動脈瘤(可觸及一搏動性腫塊)或腹主動脈狹窄(下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動脈搏動消失)。

22試題編號22：神經(jīng)反射——深反射檢查(肱二頭肌、膝腱、跟腱反射)(18分)

(1)肱二頭肌反射(6分)

①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。(4分)

②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。(2分)

(2)膝腱反射(6分)

①檢查方法正確：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂(仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。(4分)

②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)。(2分)

(3)跟腱反射(踝反射)(4分)

被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。(4分)

(4)提問(3個，由考官任選2個)(2分)

①什么叫上運動神經(jīng)元?什么叫下運動神經(jīng)元?(1分)

答：下運動神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動的最后共同通路。

損傷后特點：癱瘓肌肉張力降低(弛緩性癱瘓)，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。

②一側(cè)大腦中動脈出血時，對側(cè)肢體會怎樣?為什么?(1分)

答：偏癱，偏身感覺障礙，偏盲(三偏征)，若在優(yōu)勢半球，還有失語。

③檢查神經(jīng)反射時應(yīng)注意事項。(1分)

答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比。

23試題編號23：神經(jīng)反射——淺反射檢查(腹壁、角膜、提睪反射)(18分)

(1)腹壁反射(6分)

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。(3分)

②考生口述腹壁反射意義(3分)

上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。(1分)

雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。(1分)

一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。(1分)

(2)角膜反射(6分)

①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜(不能觸及睫毛)。觀察閉目反應(yīng)。(3分)

②考生口述角膜反射臨床意義(3分)

直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。(1分)

直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。(1分)

兩側(cè)角膜反射同時消失，提示深昏迷。(1分)

(3)提睪反射(4分)

①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。(2分)

②考生口述提睪反射意義(2分)

雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。(1分)

一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。(1分)

(4)提問(2個)(2分)

①淺反射除上述三種外，還有哪兩種?(1分)

答：跖反射、肛門反射。

②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。(1分)

答：1.腹壁反射異常:傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)(反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié))，通過中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦連合系到大腦運動區(qū)，發(fā)出纖維伴

錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾病(腹膜炎、腹水)。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側(cè)型舞蹈病時，病灶對側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。

2.提睪反射異常:傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。

3.肛門反射異常:傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門外括約肌接受雙側(cè)會陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時或馬尾神經(jīng)損害時，肛門反射消失。

24試題編號24：腦膜剌激征(頸強直測試、克匿格(Kernig)征、布魯金斯基(Brudzinski)征)(18分)

(1)頸強直測試操作正確(6分);

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部(4分)。

②考生口述何為頸強直(2分)

被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增強或頸強直。

(2)克匿格(Kernig)征測試操作正確(6分);

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。(4分)

②考生口述何為陽性(2分)

正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。

(3)布魯金斯基(Brudzinski)征測試操作正確(4分)。

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。(2分)

②考生口述何為陽性(2分)