為了幫助二試考生及時復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家更新2019年臨床助理醫(yī)師二試?？济芫淼膬?nèi)容，本期為第二單元（A3/A4型題）的內(nèi)容，詳情如下：

1.女性，30歲，停經(jīng)43天，陰道少量出血伴下腹隱痛3天，今天上午突感下腹部疼痛加劇，伴肛門墜脹，惡心嘔吐。急診行吸宮術(shù)，病理報告為“蛻膜組織”。1）首先應(yīng)考慮的疾病是

A.閉經(jīng)

B.先兆流產(chǎn)

C.月經(jīng)

D.功血

E.輸卵管妊娠破裂

【正確答案】E

【答案解析】子宮內(nèi)膜病理檢查，將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。該患者有停經(jīng)史，有出血及腹痛表現(xiàn)，吸宮僅見蛻膜組織，說明與妊娠有關(guān)，但未檢出絨毛，故高度懷疑異位妊娠。

2）為確診最簡便、有效的輔助診斷方法是

A.陰道后穹窿穿刺

B.尿妊娠試驗(yàn)

C.B超檢查

D.宮腔鏡檢查

E.腹腔鏡檢查

【正確答案】A

【答案解析】陰道后穹隆穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。穿刺針誤入靜脈，血液較紅，放置10分鐘凝結(jié)。

3）患者查體：面色蒼白，脈快而細(xì)弱，BP85/50mmHg，最佳處理是

A.靜脈輸液，輸血

B.糾正休克同時手術(shù)

C.待血壓正常手術(shù)

D.自體輸血及抗感染治療

E.保守治療

【正確答案】B

【答案解析】病人有腹腔內(nèi)出血，出血性休克，應(yīng)糾正休克同時手術(shù)，找到出血點(diǎn)并止血，以免血壓繼續(xù)下降。

2.女性，27歲，3年前順產(chǎn)一男嬰，現(xiàn)因避孕失敗，停經(jīng)50天，尿妊娠試驗(yàn)陽性；經(jīng)B超證實(shí)妊娠囊位于宮腔內(nèi)，既往體健；欲行人工流產(chǎn)終止妊娠，由于孕婦對手術(shù)有恐懼心理，要求做藥物流產(chǎn)，醫(yī)師給予否定答復(fù)。

1）該孕婦不適合做藥物流產(chǎn)的理由是

A.年齡偏大

B.孕齡偏大

C.哺乳期

D.瘢痕子宮

E.以上都不是

【正確答案】B

【答案解析】藥物流產(chǎn)適應(yīng)證明確要求，妊娠必須≤49天，年齡不得超過40歲的健康婦女，故本題屬孕齡偏大。

2）孕婦在接受人工流產(chǎn)手術(shù)結(jié)束時，出現(xiàn)惡性、嘔吐、頭暈、胸悶、大汗淋漓

等癥狀，考慮

A.羊水栓塞

B.出血

C.子宮穿孔

D.人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)

E.吸宮不全

【正確答案】D

【答案解析】人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)常與孕婦的情緒、身體情況及手術(shù)操作有關(guān)，本題患者在開始入院時就有恐懼心理，所以容易產(chǎn)生人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，主要表現(xiàn)為在術(shù)中，或手術(shù)結(jié)束時出現(xiàn)惡性、嘔吐、頭暈、胸悶、大汗淋漓等癥，嚴(yán)重者甚至可以出現(xiàn)血壓下降、昏厥、抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

3.女，39歲。已婚，2年前曾人工流產(chǎn)并行絕育術(shù)，近3月陰道不規(guī)則流血，婦

科檢查：子宮稍大、雙附件區(qū)未見異常，尿HCG（+），胸片見右肺有1cm直徑的兩個陰影，邊緣模糊。

1）首選處理應(yīng)為

A.刮宮術(shù)

B.后穹隆穿刺術(shù)

C.子宮全切術(shù)

D.以化學(xué)藥物治療為主

E.吸宮清除宮腔內(nèi)容物

【正確答案】D

【答案解析】絨癌的治療原則，以化療為主，手術(shù)和放療為輔。

2）可能的診斷是

A.異位妊娠

B.子宮內(nèi)膜癌

C.月經(jīng)失調(diào)

D.侵蝕性葡萄胎

E.絨毛膜癌

【正確答案】E

【答案解析】尿HCG（+），胸片見右肺有1cm直徑的兩個陰影，邊緣模糊，且人流術(shù)后2年，考慮絨癌的可能性較大。

4.患兒，男，6歲。食欲差3個月，偏食，不吃葷菜，體重14kg，皮膚干燥，無皮疹、出血點(diǎn)，黏膜無明顯蒼白，心肺無異常，肝脾不大，Hb112g/L，臨床疑診為營養(yǎng)性缺鐵性貧血。

1）此時下列檢查改變最明顯的是

A.血清鐵

B.血清鐵蛋白

C.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

D.紅細(xì)胞游離原卟啉

E.總鐵結(jié)合力

【正確答案】B

【答案解析】患兒是疑診為營養(yǎng)缺鐵性貧血，但是還沒有到貧血的指標(biāo)，考慮是處于鐵減少期，血清鐵蛋白，反應(yīng)體內(nèi)儲鐵情況，在缺鐵的鐵減少期即已降低，是診斷缺鐵ID期的敏感指標(biāo)。

鐵減少期（ID）：此階段體內(nèi)儲存鐵已減少，但供紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少。

2）Hb降至多少時可診斷為貧血

A.120g/L

B.110g/L

C.100g/L

D.90g/L

E.60g/L

【正確答案】A

【答案解析】

3）確診缺鐵性貧血后，鐵劑治療有效時，Hb開始上升的時間

A.2個月

B.1個月

C.2周

D.3周

E.3～4天

【正確答案】C

【答案解析】給予鐵劑治療后如有效，則于12～24小時后細(xì)胞內(nèi)含鐵酶活性開始恢復(fù)，精神癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)于用藥2～3天后開始升高，5～7天達(dá)高峰，2～3周后下降至正常。治療約1～2周后，血紅蛋白逐漸增加，通常于治療3～4周達(dá)到正常。如療效滿意，鐵劑應(yīng)繼續(xù)服用至血紅蛋白恢復(fù)正常水平后6～8個周，以補(bǔ)充儲存鐵。

4）鐵劑治療有效，停藥時間應(yīng)該在Hb達(dá)到正常水平后

A.3～4天

B.1周

C.2周

D.1個月

E.2個月

【正確答案】E

【答案解析】如療效滿意，鐵劑應(yīng)繼續(xù)服用至血紅蛋白恢復(fù)正常水平后6～8周，以補(bǔ)充儲存鐵。

5.1歲半男嬰，腹瀉1個月，每日4～5次，時稀時稠。已知該患兒為足月兒，

生后奶粉加牛奶喂養(yǎng)，未添加任何輔食。查體：神情，表情呆滯，體重5kg，眼窩及前囟明顯凹陷，皮膚彈性差，淚少，心率120次/分，肺（-），腹軟，腹壁脂肪消失，考慮是重度營養(yǎng)不良。

1）治療方案中哪項(xiàng)不妥

A.立即給足夠的熱量，每日120～150kcal/kg

B.擴(kuò)容后應(yīng)注意補(bǔ)鉀，給鉀約1周

C.補(bǔ)液總量比一般少1/3，速度宜稍慢

D.盡可能給高蛋白，高熱量，易吸收，消化的食物

E.注意預(yù)防自發(fā)性低血糖

【正確答案】A

【答案解析】營養(yǎng)不良患兒治療原則是祛除病因、調(diào)整飲食，促進(jìn)消化和治療并發(fā)癥。中重度營養(yǎng)不良患兒一旦攝入稍多便可出現(xiàn)消化不良、加重腹瀉，飲食調(diào)整應(yīng)根據(jù)實(shí)際的消化能力和病情逐漸增加，重度營養(yǎng)不良：熱卡從40～60kcal（167.36～251.04kJ）/（kg·d）、蛋白質(zhì)1.5～2g/（kg·d）、脂肪1g/（kg·d）開始，首先滿足患兒基礎(chǔ)代謝需要，以后逐漸增加，按中度營養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整。

2）患兒住院過程中，晨起突然神志不清，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，呼吸淺表，多

汗，首先應(yīng)采取哪項(xiàng)緊急措施

A.靜脈注射甘露醇

B.靜脈注射葡萄糖

C.靜脈注射洛貝林

D.靜脈注射毛花苷C

E.靜脈注射氨茶堿

【正確答案】B

【答案解析】重度營養(yǎng)不良患兒早晨容易出現(xiàn)低血糖，表現(xiàn)出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現(xiàn)以及呼吸暫停，此患兒即出現(xiàn)低血糖后又有休克表現(xiàn)，需立即靜脈注射葡萄糖溶液進(jìn)行搶救。

6.男，3個月。生長發(fā)育良好，體重為5kg，因母親患慢性疾病，需停用母乳而改牛奶喂養(yǎng)。

1）每日所需水量是

A.900ml

B.750ml

C.700ml

D.650ml

E.500ml

【正確答案】B

【答案解析】按照乳兒每日需水量為150ml/kg，該小兒體重5kg，所需水量每

日為150ml/kg×5kg＝750ml.

2）該嬰兒每天需8%糖牛奶量及另需補(bǔ)充的水分為

A.440100

B.500250

C.550200

D.650250

E.700300

【正確答案】B

【答案解析】按照乳兒每日需水量為150ml/kg，能量100kcal/kg計(jì)算，該體重為5kg的小兒，需總能量為500kcal/kg，每100ml牛奶的能量為65kcal，加入8g糖后的熱量為100kcal，故每日補(bǔ)給含8%糖的牛奶500ml即可滿足能量需要；總液體量為750ml，扣除牛奶量外應(yīng)在加水750－500＝250ml.

7.患者，男性，42歲，公司金領(lǐng)，因工作壓力增大，出現(xiàn)入睡困難、早醒、再睡困難等癥狀，自起病以來患者常感焦慮，精神活動效率低下，注意力常不能集中，記憶力不如從前。

1）考慮診斷是

A.急性應(yīng)激性失眠癥

B.藥物性失眠癥

C.心理性失眠癥

D.抑郁所致失眠

E.狂躁癥所致失眠

【正確答案】A

【答案解析】患者發(fā)病是由工作壓力所致，屬于一種應(yīng)激狀態(tài)下所致的失眠；與此難以區(qū)別的是心理性失眠，后者主要由于過度的睡眠防御性思維造成的，常過分關(guān)注自己的入睡困難，以至于思慮過度，不安或焦慮煩惱所致。

2）該患者首選治療考慮

A.認(rèn)知行為治療

B.氯氮卓

C.地西泮

D.艾司唑侖

E.阿普唑侖

【正確答案】A

【答案解析】對失眠癥總的原則是非藥物治療和藥物治療結(jié)合，但首先選用非藥物治療，臨床上推薦使用認(rèn)知行為治療，效果肯定，常為單一治療。

8.患者，女性，32歲，一個月來因情感問題出現(xiàn)心境障礙，主要表現(xiàn)為情緒低落，對任何事情都沒有興趣，對情感問題過分埋怨自己，認(rèn)為自己罪有應(yīng)得，孤立無援，對未來沒有信心，充滿了失敗感，一無是處。

1）考慮患者初步診斷是

A.雙向障礙

B.惡劣心境

C.抑郁癥

D.廣泛性焦慮

E.分離轉(zhuǎn)換性障礙

【正確答案】C

【答案解析】本題患者具有抑郁癥典型的三無癥狀，即無望、無助和無用，同時還有“三自”中的兩個癥狀：自責(zé)、自罪（晚期會有自殺表現(xiàn)）。所以初步考慮抑郁癥。

2）治療考慮以下列哪項(xiàng)為主

A.心理治療

B.選擇性5羥色胺再攝取抑制劑

C.卡馬西平

D.利培酮

E.喹硫平

【正確答案】B

【答案解析】抑郁癥以藥物治療為主，常用是抗抑郁藥物，例如選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），代表藥物有氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明片等。

9.男性，28歲，摩托車事故致左側(cè)多根肋骨骨折，同時脾臟破裂；查體：面色蒼白，手腳發(fā)涼，精神緊張，T38℃，P120次/分，BP120/90mmHg.

1）該患者的狀態(tài)應(yīng)屬于

A.暖休克

B.冷休克

C.輕度休克

D.中度休克

E.重度休克

【正確答案】C

【答案解析】患者多根多處肋骨骨折，脾臟破裂，面色蒼白，手腳發(fā)涼，精神緊張，P：120次/分，而血壓正常，屬輕度休克的表現(xiàn)。

2）目前不宜緊急進(jìn)行的檢查是

A.血常規(guī)

B.腹腔穿刺

C.中心靜脈壓測定

D.靜脈腎盂造影

E.測定二氧化碳結(jié)合力

【正確答案】D

【答案解析】從受傷病史上來看，暫無靜脈腎盂造影的需要；腹腔穿刺有助于明確診斷、血常規(guī)是急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備所必需的檢查，中心靜脈壓測定、測定二氧化碳結(jié)合力有助于休克的監(jiān)測。

3）首先施行的治療措施為

A.靜脈輸注血管收縮藥物

B.迅速補(bǔ)充血容量

C.立即剖腹探查

D.大劑量應(yīng)用抗生素

E.滴注利尿劑改善腎功能

【正確答案】B

【答案解析】應(yīng)首先在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，抓緊時機(jī)手術(shù)治療。

10.患者，女性，50歲，5年來反復(fù)出現(xiàn)水腫、乏力等癥，入院查體：BP155/100mmHg，雙下肢輕度指凹性水腫，尿RBC20～30個/HP，尿蛋白2.1g/d，血Hb78g/L，血Cr342μmol/L，BUN16.1mmol/L，B超示雙腎稍萎縮。

1）該患者最可能的診斷是

A.慢性腎小球腎炎

B.急性腎小球腎炎

C.高血壓腎損害

D.腎病綜合征

E.慢性間質(zhì)性腎炎

【正確答案】A

【答案解析】

2）為改善患者的乏力癥狀，最有效的治療措施是

A.利尿治療

B.降壓治療

C.血液凈化治療

D.注射促紅細(xì)胞生成素及補(bǔ)充造血原料

E.激素及免疫抑制劑治療

【正確答案】D

【答案解析】根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及B超檢查可以診斷為慢性腎小球腎炎?；颊叽嬖谟心I性貧血，是導(dǎo)致乏力的主要原因，因此應(yīng)該注射促紅細(xì)胞生成素及補(bǔ)充造血原料改善患者的貧血狀態(tài)，以改善乏力癥狀。

11.男，72歲。尿頻排尿困難，尿不成線半年余。曾發(fā)生急性尿潴留4次。經(jīng)檢查診斷為良性前列腺增生。肺、肝、腎功能檢查未見異常。

1）若患者選擇保守治療，常用的治療方案是

A.間歇導(dǎo)尿

B.抗炎治療

C.α受體阻滯劑+5α-還原酶抑制劑

D.花粉制劑

E.尿道擴(kuò)張

【正確答案】C

【答案解析】藥物治療適用于尿路梗阻癥狀較輕者。

（1）α受體阻滯劑：由于α1受體分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，阻滯α1受體能有效的降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力，減輕尿道阻力、改善排尿功能。常用特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪等。常見的副作用有頭暈、鼻塞、直立性低血壓。（2）5α還原酶抑制劑：在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，故可使前列腺縮小。一般在服用3個月之后有效，需長期服藥。常用藥物有保列治和愛普列特。

2）經(jīng)保守治療后，測患者膀胱殘余量＞50ml，最大尿流率＜15ml/s，此時治療應(yīng)考慮

A.長期留置導(dǎo)尿管

B.服用5α-還原酶抑制劑

C.手術(shù)治療

D.抗感染治療

E.尿道擴(kuò)張

【正確答案】C

【答案解析】手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證：①藥物治療無效，最大尿流率＜15ml/s，殘余尿＞50ml者；②有急性尿潴留史；③反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者；④并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者；⑤一般情況尚可，心肺及肝腎功能正常能耐受手術(shù)者。

（2）手術(shù)方法：①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），效果較確切，創(chuàng)傷小，適用于絕大多數(shù)前列腺增生患者。術(shù)中應(yīng)注意TUR綜合征等并發(fā)癥。②開放性前列腺切除術(shù)，常用經(jīng)膀胱或恥骨后兩種途徑，手術(shù)效果滿意。但有手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)。

12.患者女性，47歲，四肢無力，站立不穩(wěn)，進(jìn)行性加重半年，無外傷史。查體：

雙下肢肌張力高、腱反射亢進(jìn)。Hoffmann征（+），Babinski征（+）。

1）首先考慮的診斷是

A.混合型頸椎病

B.椎動脈型頸椎病

C.神經(jīng)根型頸椎病

D.脊髓型頸椎病

E.交感神經(jīng)型頸椎病

【正確答案】D

【答案解析】根據(jù)四肢無力，站立不穩(wěn)可初步考慮為脊髓型頸椎病，查體病理征陽性進(jìn)一步確定為D.

2）應(yīng)首選的治療措施是

A.手術(shù)治療

B.推拿按摩

C.理療

D.帶圍領(lǐng)和頸托

E.頜枕帶牽引

【正確答案】A

【答案解析】脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者適于手術(shù)治療，且脊髓型的頸椎病一般避免使用推拿，按摩等手段治療以免加重脊髓損傷。

3）手術(shù)前需了解脊髓是否受壓，下述檢查中能最好的反映脊髓情況的是

A.B超

B.CT

C.MRI

D.X線

E.椎動脈造影

【正確答案】C

【答案解析】在上述檢查中，MRI對脊髓的檢查可以說效果是最好的，且簡單方便，能很好的反映脊髓受壓狀況以及有無變性。

13.女性，68歲，因嘔吐，腹瀉，意識障礙2天入院，既往有糖尿病史，查血糖

44.2mmol/L，疑高滲性非酮癥性糖尿病性昏迷。

1）擬用公式計(jì)算病人滲透壓，應(yīng)進(jìn)一步檢查A.中心靜脈壓

B.尿比重和尿滲透壓

C.血鉀、鈉及尿素氮

D.陰離子間隙

E.糖化血紅蛋白

【正確答案】C

【答案解析】血漿總滲透壓計(jì)算公式：2倍（血鉀+血鈉）+血糖+尿素氮

患者已經(jīng)知道血糖，再知道血鉀、鈉及尿素氮，就可以知道滲透壓，因此選C.

2）如病人血鈉為162mmol/L，下述哪個治療是適宜的

A.大量低滲鹽水，快速靜脈滴注

B.大量等滲鹽水靜脈滴注

C.等滲鹽水+小劑量胰島素靜脈滴注

D.低滲鹽水+大劑量胰島素靜脈滴注

E.低滲鹽水+小劑量胰島素靜脈滴注

【正確答案】C

【答案解析】此題應(yīng)該選用等滲溶液，高滲性非酮癥糖尿病昏迷補(bǔ)液，目前多主張治療開始用等滲溶液，因大量輸入等滲溶液不會引起溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，改善腎血流量，恢復(fù)腎臟的調(diào)節(jié)功能。

劑量過大會導(dǎo)致患者死亡的，胰島素是降糖的，這時候出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖很危險。

14.男，39歲，因腹脹乏力納差3天來診。10年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，HBeAg陽性，ALT正常?？诜兴帞嗬m(xù)治療，有長期大量飲酒史。家中2個兄弟為乙肝患者。查體：神清，面色晦暗，無明顯黃染，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，腹水征+，實(shí)驗(yàn)室檢查ALT50U/L，HBVDNA2×105拷貝/ml.

1）該患者最重要的治療是

A.對癥治療

B.保肝治療

C.抗纖維化治療

D.免疫治療

E.抗病毒治療

【正確答案】E

【答案解析】血清HBVDNA是HBV復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志，HBeAg陽性提示HBV正處于復(fù)制狀態(tài)且有傳染性，因此該患者最重要的治療是抗病毒治療。

2）最重要的治療藥物

A.核苷酸類藥物

B.胸腺肽

C.丹參

D.甘草酸制劑

E.干擾素

【正確答案】A

【答案解析】用于治療慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者，

核苷類藥物療程至少1年。但長期應(yīng)用核苷類藥物治療，可使HBV發(fā)生變異而產(chǎn)

生耐藥性。重度慢性肝炎、重型肝炎及失代償性肝硬化的患者不適用干擾素治療。

15.男性，23歲。因乏力10天、牙齦出血伴皮膚瘀斑4天入院，既往體健。血常規(guī)：Hb76g/L，WBC25×109/L，Plt29×109/L，骨髓增生明顯活躍，原始細(xì)胞占60%，POX染色（-），PAS染色（+）成塊，NSE染色（-）。

1）該患者的診斷是

A.急性淋巴細(xì)胞白血病

B.急性粒細(xì)胞白血病

C.急性單核細(xì)胞白血病

D.急性紅白血病

E.急性早幼粒細(xì)胞白血病

【正確答案】A

【答案解析】

2）該患者首選的治療方案是

A.DA

B.COP

C.DVLP

D.ABVD

E.CHOP

【正確答案】C

【答案解析】該青年男性患者呈急性病程，有貧血（乏力）和出血（牙齦出血、皮膚瘀斑）表現(xiàn)，結(jié)合化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，骨髓檢查原始細(xì)胞大于30%（WHO標(biāo)準(zhǔn)是大于20%）診斷為急性白血病，根據(jù)組化染色結(jié)果支持急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷，而急性粒細(xì)胞白血病和急性單核細(xì)胞白血病的POX染色不會是陰性，也不會PAS染色（+）成塊，急性紅白血病一定要有明顯的紅系異常增生。因?yàn)樵摶颊叩脑\斷是急性淋巴細(xì)胞白血病，因此提示該患者預(yù)后差的染色體異常是t（9；22），而t（8；21）和t（15；17）均為急性粒細(xì)胞白血病的染色體異常，均提示預(yù)后比較好，t（16；16）為急性粒-單核細(xì)胞白血病的染色體異常，亦提示預(yù)后比較好。因?yàn)樵摶颊叩脑\斷是急性淋巴細(xì)胞白血病，因此首選的治療方案是DVLP，而DA是急性非淋巴細(xì)胞白血病首選的方案，COP和ABVD是淋巴瘤的化療方案。

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