2019臨床助理醫(yī)師呼吸系統(tǒng)考試重點(diǎn)串講第八期的內(nèi)容更新啦，本期為大家梳理肺炎考試重點(diǎn)，這些知識(shí)點(diǎn)都是網(wǎng)校教研團(tuán)隊(duì)精心挑選，緊扣2019年新版考試大綱，此內(nèi)容為臨床醫(yī)師沖刺直播班的輔助學(xué)習(xí)資料，視頻課程內(nèi)容及重點(diǎn)知識(shí)梳理，建議大家購(gòu)買(mǎi)沖刺**班后系統(tǒng)學(xué)習(xí)，沖刺**班詳情>>

三、分型

1.解剖分類(lèi)

1）大葉性肺炎：實(shí)變影

2）小葉性肺炎：斑片影

3）間質(zhì)性肺炎：網(wǎng)狀陰影

2.病因分類(lèi)

1）細(xì)菌性肺炎：

常見(jiàn)有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等；

2）非典型病原體所致肺炎：

常見(jiàn)有軍團(tuán)菌、支原體和衣原體肺炎等；

3）病毒性肺炎：

如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等；

4）真菌性肺炎：

常見(jiàn)有白色念珠菌、曲霉菌、放線菌肺炎、肺孢子菌等；

5）其他病原體所致肺炎：

如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲(chóng)（如鼠弓形蟲(chóng)）、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）

6）理化因素所致的肺炎：

如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，對(duì)吸入或內(nèi)源性脂類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類(lèi)脂性肺炎等。

3.患病環(huán)境分類(lèi)

1）社區(qū)獲得性肺炎（常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。）

其臨床診斷依據(jù)是：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；

②發(fā)熱；

③實(shí)變體征和（或）濕性啰音；

④WBC＞10x109/L或＜4x109/L，伴或不伴核左移；

⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上①～④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上⑤項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

2）醫(yī)院獲得性肺炎（無(wú)感染高危因素（無(wú)基礎(chǔ)病、無(wú)前期使用抗生素，住院時(shí)間短等）患者的常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；

有感染高危因素（有基礎(chǔ)病、前期使用過(guò)抗生素，住院時(shí)間長(zhǎng)等）患者的常見(jiàn)病原體：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。）

臨床診斷依據(jù)

胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影

加上以下臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)或以上可以診斷：

①發(fā)熱＞38℃；

②血白細(xì)胞增多或減少；

③膿性氣道分泌物。

應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。

四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要決定于宿主和病原體的狀態(tài)，呈多樣化。

其主要癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛伴發(fā)熱，嚴(yán)重者有呼吸困難。

主要體征為肺部實(shí)變體征，但早期可無(wú)明顯異常體征。

五、診斷

1.確定肺炎診斷

首先把肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。

呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部X線檢查可鑒別。

補(bǔ)充：上呼吸道包括鼻、副鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉。

2.評(píng)估嚴(yán)重程度

①局部炎癥程度；

②肺部炎癥播散；

③全身炎癥反應(yīng)程度。

重癥肺炎

（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。

（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN20≥mg/dl）；⑥白細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。

符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

3.確定病原體

①痰：最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。

痰定量培養(yǎng)：

≥107cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；

≤104cfu/ml，則為污染菌；

介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；

如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106cfu/ml，2次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引分泌物；

③防污染樣本毛刷；

④支氣管肺泡灌洗液；

⑤經(jīng)皮細(xì)針抽吸和開(kāi)胸肺活檢；

⑥血和胸腔積液培養(yǎng)；

⑦尿抗原試驗(yàn)；

⑧血清學(xué)檢查。

六、治療

抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。

細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。

抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。

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