脊柱關(guān)節(jié)炎的治療對于參加臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生朋友們來說是一個十分重要的考點，為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您整理如下：

非藥物治療 強直性脊柱炎患者以及有外周關(guān)節(jié)病變的脊柱關(guān)節(jié)炎患者尤其應(yīng)注意康復(fù)鍛煉。要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡相對較硬的床墊，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位，枕頭不宜過高。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。

一般藥物治療

（1）非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug， NSAIDs）

NSAIDs可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期脊柱關(guān)節(jié)炎患者的癥狀治療都是首選。不應(yīng)把本類藥物簡單理解為止痛藥物而忽視其應(yīng)用，本類藥物具有抗炎作用而非單純止痛，目前主張強直性脊柱炎患者只要是出現(xiàn)腰髖背部疼痛就應(yīng)不遲疑地足量、足療程應(yīng)用此類藥物，不應(yīng)為防止出現(xiàn)副作用而忍受疼痛，否則長期疼痛、僵硬很容易逐漸出現(xiàn)脊柱僵直、駝背等畸形。對NSAIDs迅速起效、癥狀得到緩解也是診斷強直性脊柱炎的一個有用工具。

因為強直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯，因此睡前應(yīng)用此類藥物療效最為理想?？寡姿幍牟涣挤磻?yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果。抗炎藥物通常需要使用2個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如一種藥物治療2～4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。

（2）糖皮質(zhì)激素（glucocorticosteroid）

糖皮質(zhì)激素長期口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會帶來較多的不良反應(yīng)。本病伴發(fā)的外周關(guān)節(jié)炎，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，一般不超過2～3次。對其他治療不能控制的臀部疼痛，在CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀。

（3）柳氮磺吡啶（sulfasalazine）

該藥可改善脊柱關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善脊柱關(guān)節(jié)炎患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對脊柱關(guān)節(jié)炎的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為2.0～3.0g，分2～3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4～6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次開始，以后每周遞增0.25 g，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1年以上。為了彌補SSZ起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥多可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。

（4）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）

MTX在臨床上被廣泛用于治療脊柱關(guān)節(jié)炎。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及ESR和CRP水平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以7.5mg～15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次。同時，可并用1種非甾類抗炎藥。盡管小劑量MTX有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項目。

（5）沙利度胺（thalidomide）

國內(nèi)黃烽等觀察30例難治性男性強直性脊柱炎患者接受沙利度胺（200mg/d）為期一年的開放試驗，結(jié)果26例患者完成了試驗，發(fā)現(xiàn)該藥對多數(shù)患者療效較好。同時發(fā)現(xiàn)患者外周血單個核細(xì)胞中的TNF-a的轉(zhuǎn)錄水平顯著減少。但本品的不良反應(yīng)相對偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見的不良反應(yīng)有白細(xì)胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每2～4周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導(dǎo)致胎兒呈短肢畸形（海豹胎），因此對于妊娠期女性以及近期擬生育的患者（包括男性）應(yīng)禁用本藥。初始劑量50 mg/d，每2周遞增50 mg，至150～200 mg/d維持，國外有用300mg/d維持。該藥容易引起困倦，適于晚間服用。

（6）來氟米特（leflunomide）

本藥對強直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳，另外，該藥對強直性脊柱炎其他癥狀，如：虹膜炎、發(fā)熱等亦有較好的改善作用，因此該藥在臨床上主要用于強直性脊柱炎的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用，病情較重者可加至20mg/d.該藥的最常見副作用是肝功能損害，建議應(yīng)用該藥期間同時并用護(hù)肝藥物，且用藥初期應(yīng)每2～4周查肝功能，以后每3～6個月復(fù)查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹（常于用藥較長一段時間出現(xiàn)）、體重下降等亦可在該藥治療過程中出現(xiàn)。

生物制劑治療

（1）概述

所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應(yīng)或炎癥過程的分子或受體為靶目標(biāo)的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物，生物制劑針對風(fēng)濕病的發(fā)病機制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，該類藥物的出現(xiàn)使脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病的治療進(jìn)入到一個嶄新的階段。越來越多的證據(jù)以及臨床實踐證實抗TNF-α類生物制劑對脊柱關(guān)節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類藥物對脊柱關(guān)節(jié)炎的療效要優(yōu)于對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效。

（2）常用的TNF-α抑制劑

a） 依那西普     是將編碼人TNF p75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接后在哺乳動物細(xì)胞系表達(dá)的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-α結(jié)合，競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點的結(jié)合。推薦用法為：50mg，皮下注射，每周1次或25mg，皮下注射，每周2次 ，兩種用法對強直性脊柱炎的療效相近。國內(nèi)市場上現(xiàn)有益賽普、強克和恩利（Enbrel）三種制劑。

b） 阿達(dá)木單抗（修美樂）     是一個全人源化的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體， 體內(nèi)和體外實驗觀察到，該藥與可溶性的TNF結(jié)合進(jìn)而抑制TNF與細(xì)胞表面的TNF受體結(jié)合以達(dá)到其抗TNF作用。推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。

c） 英夫利昔單抗（類克）    是人/鼠嵌合的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。其治療強直性脊柱炎的推薦用法為：5 mg/kg，靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。

目前，上述三種制劑均已被美國FDA和我國SFDA批準(zhǔn)用于治療強直性脊柱炎。該類藥物有起效快（幾小時到24小時）、療效好的特點，大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，應(yīng)用一段時間后，患者的身體功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動障礙得到恢復(fù)。但其長期療效及對中軸關(guān)節(jié)X線改變的影響尚待觀察。在足量使用該類制劑2～3個月病情得到控制后，可以逐漸拉長用藥間隔時間，同時并用NSAIDs和其他改善病情類抗風(fēng)濕藥，很多患者的病情不會出現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)。

（3）TNF-α抑制劑的不良反應(yīng)

應(yīng)用該類制劑可降低人體對結(jié)核菌的抵抗力，因此在準(zhǔn)備使用前必須對患者進(jìn)行有關(guān)結(jié)核感染的篩查，包括詢問是否有結(jié)核病史、肺部影像學(xué)檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗（PPD試驗），有條件者可進(jìn)行TB-SPOT檢查。在使用本類藥物治療期間應(yīng)避免和活動性結(jié)核病患者密切接觸，如果患者出現(xiàn)提示結(jié)核感染的癥狀如持續(xù)性咳嗽、體重下降和發(fā)熱要注意是否有結(jié)核感染。

該類制劑尚可能導(dǎo)致其他一些類型的不良反應(yīng)，包括注射部位皮膚反應(yīng)、增加感染風(fēng)險、使隱性感染患者病情活動或活動性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個別患者出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘病變等，另外，少數(shù)患者對英夫利西單抗可能出現(xiàn)輸液反應(yīng)，建議首次使用該藥時應(yīng)密切觀察。

關(guān)節(jié)鏡治療

通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入病變關(guān)節(jié)，用旋轉(zhuǎn)刨削刀切除滑膜組織并將其吸出，可以有效地緩解脊柱關(guān)節(jié)炎難治性關(guān)節(jié)滑膜炎癥。關(guān)節(jié)鏡操作的微創(chuàng)性顯著減少了傳統(tǒng)開放手術(shù)對關(guān)節(jié)及其周圍組織的損傷，使患者術(shù)后康復(fù)期大大縮短。關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)還可用于檢查關(guān)節(jié)軟骨、獲取滑膜組織。

外科治療 對于強直性脊柱炎脊柱前屈或側(cè)彎畸形較為嚴(yán)重導(dǎo)致明顯生活障礙者，如行走時無法看到前方幾米外的路，此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類手術(shù)風(fēng)險較大，可能使脊髓受損而導(dǎo)致下肢截癱，因此對于畸形并不非常嚴(yán)重者不建議手術(shù)矯正，應(yīng)在內(nèi)科積極治療下進(jìn)行體療康復(fù)鍛煉，亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。對于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90%達(dá)10年以上。

心理治療

強直性脊柱炎患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，還有一些患者會出現(xiàn)疲勞、述情障礙等，應(yīng)采用軀體治療和心理治療相結(jié)合的治療方案，必要時可應(yīng)用抗抑郁類藥物。

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