肺炎的診斷和治療-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)知識點與試題

2021-01-15 14:15 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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肺炎的診斷和治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】肺炎鏈球菌肺炎的診斷和鑒別診斷：

一、診斷與鑒別診斷

1.診斷依據(jù)

（1）突然起病，有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、痰中帶血或咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀；

（2）可有肺實變征或細濕啰音等體征；

（3）血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高；

（4）X線檢查顯示葉、段分布的炎性實變陰影。根據(jù)以上特征可做出臨床診斷，細菌學(xué)檢查可確定病原體。

2.鑒別診斷：①肺結(jié)核；②肺癌；③急性肺膿腫；④肺血栓栓塞癥；⑤非感染性肺部浸潤，還需要排除，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

二、肺炎鏈球菌肺炎的治療

1.抗菌藥物治療

（1）首選青霉素G，重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。

（2）青霉素過敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物；對耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，若青霉素藥敏呈中介水平（MIC0.1——1.0μg/ml)仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G320萬U靜脈滴注，每4——6小時1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類，或萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。

2.支持療法：休息與營養(yǎng)，輸氧、鎮(zhèn)痛、止咳化痰；退熱避免使用阿司匹林，以免過度出汗、脫水、干擾真實熱型。

3.并發(fā)癥的處理：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，除此以外，還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對伴發(fā)胸腔積液的患者，應(yīng)盡力取胸液檢查以確定其性質(zhì)。對因治療不當并發(fā)膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導(dǎo)致的阻塞性肺炎，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但因阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。

【進階攻略】

重點掌握根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，可做出初步診斷，確診本病的主要依據(jù)是病原菌檢測。考試主要為A型題。治療方面主要是抗生素的應(yīng)用。需要了解三代頭孢包括曲松，噻肟。耐藥菌的治療藥物?？荚嚩酁锳1和A2型題，也可以作為病例分析的小題干出現(xiàn)，每年必考。

【易錯易混辨析】

肺炎導(dǎo)致的呼吸困難，由于缺氧，不是動靜脈分流。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.診斷肺炎球菌肺炎，以下哪一項化驗檢查最有價值

A.痰培養(yǎng)可見肺炎球菌

B.肺實變體征

C.肺部濕啰音

D.X線胸片呈以肺葉或肺段分布的大片陰影

E.外周血白細胞總數(shù)升高，以中性粒細胞升高為主

2.肺炎球菌肺炎患者若對青霉素過敏，宜選用的有效抗菌藥物是

A.慶大霉素

B.阿米卡星

C.鏈霉素

D.左氧氟沙星

E.阿莫西林

二、A2型選擇題

1.男，20歲，3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白黏痰，發(fā)熱39℃，胸片示左下肺大片滲出影，予青霉素靜點，如有效則最先出現(xiàn)的是

A.胸片示片狀陰影消散

B.咳嗽好轉(zhuǎn)

C.體溫降至正常

D.痰色轉(zhuǎn)黃

E.痰量減少

2.32歲，3天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之咳嗽，咳少量膿性痰，伴右側(cè)胸痛。查體體溫39℃.急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110次/分。律齊。血白細胞11×109/L。最可能的診斷是

A.急性肺膿腫

B.干酪性肺炎

C.葡萄球菌肺炎

D.肺炎支原體肺炎

E.肺炎鏈球菌肺炎

三、A3/4型選擇題

30歲，男性。因發(fā)熱、右側(cè)胸痛、咳嗽3天入院。3天來每日體溫最低為39.2℃，最高39.8℃。入院后查體：T 39.5℃，右鎖骨下可聞及支氣管呼吸音。

1.最可能的診斷是

A.肺結(jié)核

B.肺癌

C.胸膜炎

D.大葉性肺炎

E.自發(fā)性氣胸合并感染

2.該患者右上肺叩診音可能出現(xiàn)

A.清音

B.濁音

C.實音

D.鼓音

E.過清音

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】肺炎球菌肺炎最典型的病理改變是肺實變，常見肺實變體征，X線胸片呈以肺葉或肺段分布的大片陰影，滲出早期還可在病變部位聞及肺部濕啰音，此外，血常規(guī)檢查可有外周血白細胞總數(shù)升高，以中性粒細胞升高為主。但肺炎球菌肺炎最可靠的診斷標準是痰培養(yǎng)找到致病菌。

2.D

【答案解析】對青霉素過敏者可用呼吸氟喹諾酮左氧氟沙星、莫西沙星，以及頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】青年男性，院外獲得性肺炎，胸片示左下肺大片滲出影，考慮肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素靜點，如有效則最先出現(xiàn)的應(yīng)是體溫下降，其次是咳嗽、咳痰癥狀減輕，最后是胸片滲出性病灶吸收。

2.E

【答案解析】肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史。患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹，心率常增快?；颊叩呐R床表現(xiàn)符合肺炎鏈球菌肺炎，故選E。

三、A3/4型選擇題

1.D

2.B

【答案解析】該青年男性患者急性發(fā)病，高熱（39.2——39.8℃），右側(cè)胸痛，右上肺有實變征（可聞支氣管呼吸音），因此最可能的診斷是大葉性肺炎，其他疾病均不符合此臨床特點；由于大葉性肺炎肺實變，所以叩診音呈濁音。

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