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二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

1.癥狀——一般在二尖瓣口面積＜1.5cm2（中度狹窄）時才出現(xiàn)明顯癥狀。

（1）呼吸困難——最常見的早期癥狀。隨著狹窄加重，甚至發(fā)生急性肺水腫。

（2）咯血：

①大咯血——支氣管靜脈曲張破裂所致；

②痰中帶血——肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂；

③粉紅色泡沫痰——急性肺水腫合并肺泡毛細血管破裂；

④肺梗死伴咯血。

（3）聲嘶：擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

（4）疲勞、心悸等。

2.體征

（1）重度狹窄常有“二尖瓣面容”，即雙顴呈紺紅色。

（2）心臟體征：①舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征；②二尖瓣的彈性良好時，還可聞及第一心音（S1）亢進和出現(xiàn)高調(diào)的開瓣音；③P2亢進，嚴重時可在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期的Graham-steel雜音。

（3）其他：心尖部?？捎|及舒張期震顫，心界擴大，心腰部膨出，呈梨形。晚期二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為肝大壓痛、腹水、下肢水腫等。

【進階攻略】

掌握相對特征性的臨床表現(xiàn)，例如“二尖瓣面容”，聽診Graham-steel雜音、梨形心、開瓣音；以上關(guān)鍵詞只要在題干中出現(xiàn)了，首先就考慮是二尖瓣狹窄；其他的臨床表現(xiàn)需要熟悉，有助于與其他瓣膜疾病的鑒別?？荚囶}型可以多樣化，每年必考，多為A型題。

【易錯易混辨析】

臨床表現(xiàn)及心臟體征與風濕性二尖瓣狹窄極為相似的是左心房粘液瘤。左心房粘液瘤病例的心臟雜音可能隨體位變動而改變響度或消失。超聲心動圖可明確診斷。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.風濕性心臟病嚴重二尖瓣狹窄突發(fā)大咯血是由于

A.肺毛細血管破裂

B.合并肺結(jié)核

C.急性肺水腫

D.支氣管靜脈破裂

E.合并支氣管擴張

2.當風濕性心臟病二尖瓣狹窄程度加重時

A.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音減低

B.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音減低

C.心尖部舒張期滾筒樣雜音減低，肺動脈第二音增強

D.心尖部舒張期滾筒樣雜音增強，肺動脈第二音增強

E.心尖部收縮期吹風樣雜音和舒張期滾筒樣雜音增強

二、A2型選擇題

1.患者女性，47歲。發(fā)現(xiàn)風濕性心臟病10余年。查體：雙側(cè)頰部皮膚呈紫紅色，心界向左擴大，心腰膨隆，心率96次/分，心尖部可聞及開瓣音及舒張期隆隆樣雜音。該患者查體還可能發(fā)現(xiàn)的陽性體征是

A.胸骨左緣第3肋間收縮期雜音

B.第二心音逆分裂

C.第一心音減弱

D.肺動脈瓣區(qū)舒張早期雜音

E.第二心音減弱

三、A3/4型選擇題

女，27歲，勞累后心悸、氣短5年，近1周間斷咯血，無發(fā)熱。查體：雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。兩肺未聞干、濕啰音。心濁音界在胸骨左緣第3肋間向左擴大，心尖部局限性舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進。肝臟不腫大，下肢無水腫。

1.本病診斷應(yīng)首先考慮

A.肺結(jié)核

B.風心病二尖瓣狹窄

C.室間隔缺損

D.擴張型心肌病

E.風心病二尖瓣關(guān)閉不全

2.本病最易發(fā)生的心律失常是

A.一度房室傳導阻滯

B.心房顫動

C.心室顫動

D.室性期前收縮

E.竇性心動過緩

3.本病致死的主要原因是

A.心功能不全

B.心律失常

C.肺栓塞

D.亞急性感染性心內(nèi)膜炎

E.呼吸道感染

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】嚴重二尖瓣狹窄突發(fā)大咯血，可為二尖瓣狹窄的首發(fā)癥狀。支氣管靜脈同時回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當肺靜脈壓突然升高時，黏膜下已淤血，擴張、壁薄的支氣管靜脈破裂出血。

2.D

【答案解析】二尖瓣狹窄加重，二尖瓣口血流速度增快，雜音增強舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征，肺動脈壓力增高，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或伴分裂。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】根據(jù)患者的病史、癥狀及體征可以診斷為二尖瓣狹窄，當肺動脈擴張時可引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，在肺動脈瓣區(qū)聽到舒張早期吹風樣雜音，稱Graham-Steel雜音。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.B

3.A

【答案解析】根據(jù)病人典型二尖瓣面容及心臟聽診，可診斷為風心病二尖瓣狹窄。房顫為風心病二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥。心功能不全是風心病二尖瓣狹窄晚期的并發(fā)癥，是患者致死的主要原因。

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